13.2 Mediastinum, nerver og store kar

Rommet mellom lungene, altså alt som ligger i brystkassen og ikke er lunge.

Grensene er lette å ramse opp fordi de alle er strukturer du kjenner:

- Foran: sternum, brystbeinet.
- Bak: columna vertebralis, brystdelen av ryggsøylen.
- På sidene: den mediastinale pleura, altså den delen av lungehinnen som vender inn mot midten.
- Over: den øvre thoraksåpningen, inngangen fra halsen.
- Under: diaphragma, mellomgulvet.

Hva som ligger der: hjertet med hjerteposen, de store karene, luftrøret og spiserøret, n. phrenicus og n. vagus, ductus thoracicus, lymfeknuter og — hos barn — thymus.

Én ting som IKKE ligger der: lungene selv. De ligger på hver sin side av mediastinum, ikke i det.

Brystbeinet består av et øvre stykke, manubrium sterni, og et lengre stykke under, corpus sterni. Der de møtes, danner de en liten vinkel du kan kjenne som en tverrgående kant gjennom huden. Den heter angulus sterni.

Vinkelen ligger i høyde med skiven mellom T4 og T5, og et vannrett plan gjennom den — planum transversum — er et av de mest brukte landemerkene i thoraksanatomien. Flere ting skjer i akkurat dette planet:

1. Skillet mellom mediastinum superius og inferius.
2. Bifurcatio tracheae — luftrøret deler seg i to hovedbronkier.
3. Aortabuen både begynner og slutter her.
4. Andre ribbeinsbrusk fester seg til brystbeinet nettopp i vinkelen, og derfra teller du deg nedover til de øvrige ribbeina.

Hvorfor det er verdt en flashcard: ett enkelt nivå gir deg fire opplysninger, og alle fire kan komme som eget spørsmål.

Delen over planet gjennom angulus sterni, altså over T4/T5-nivået. Den strekker seg opp til inngangen fra halsen.

Hovedinnholdet:

- arcus aortae med de tre grenene sine
- v. cava superior og de to vv. brachiocephalicae som danner den
- trachea, ned til bifurcatio tracheae
- oesophagus, spiserøret
- ductus thoracicus
- n. phrenicus, n. vagus og n. laryngeus recurrens sinister
- thymus, som er stor hos barn og i stor grad erstattet av fettvev hos voksne

Merk at hjertet ikke ligger her. Det ligger i mediastinum inferius, nærmere bestemt i den midtre delen.

Delen under T4/T5-planet, ned til diafragma. Den deles i tre, og skillene går ved hjerteposen:

1. Mediastinum anterius — den smale spalten foran hjerteposen, mellom den og brystbeinet. Inneholder lite: bindevev, litt fett, lymfeknuter og hos barn den nedre delen av thymus.
2. Mediastinum medium — hjertet i pericardium, sammen med begynnelsen av de store karene og med n. phrenicus, som løper langs hjerteposen på begge sider.
3. Mediastinum posterius — rommet bak hjerteposen. Her ligger aorta descendens (brystdelen), oesophagus med n. vagus på seg, ductus thoracicus og v. azygos.

Én relasjon som er verdt å feste seg ved: n. phrenicus løper i den midtre delen, langs hjerteposen, mens n. vagus fortsetter i den bakre, på spiserøret. Allerede der ligger forklaringen på at den ene går foran lungeroten og den andre bak.

Innholdet:

- bronchus principalis, hovedbronkien til den lungen
- a. pulmonalis, som fører oksygenfattig blod inn i lungen
- to vv. pulmonales, som fører oksygenrikt blod ut
- i tillegg bronkiale kar, nerver og lymfeknuter

Rundt hele knippet slår pleura seg om som en mansjett, slik at lungehinnens to blad går over i hverandre nettopp her.

Hvorfor lungeroten er så viktig i blokk 3: den er referansepunktet for det mest testede retningsforholdet i faget. Nervene som passerer forbi, gjør det ikke gjennom roten, men foran eller bak den — og hvem som gjør hva, er nettopp det du skal kunne.

Nerven til diafragma. Den dannes i halsen av de fremre grenene fra C3, C4 og C5, med hovedbidraget fra C4.

Hva den gjør:

- Motorisk: den er den eneste motoriske nerven til mellomgulvet. Uten den beveger ikke muskelen seg.
- Sensorisk: den fører følelse fra pericardium, fra den mediastinale og diafragmatiske pleura, og fra bukhinnen på undersiden av diafragma.

Hvor den går: ned på halsen foran m. scalenus anterior, inn i brysthulen, og videre mellom pericardium og den mediastinale pleura — altså i mediastinum medium. Ved lungeroten passerer den ventralt, foran roten, og fortsetter ned på hjerteposen til diafragma.

Den ene setningen som må sitte: n. phrenicus kommer fra C3–C5, er motorisk til diafragma, og løper ventralt for radix pulmonis. Denne opplysningen er talt i 4 av 4 leste sittinger der temaet er observerbart, og det er ingen annen enkeltopplysning i thoraksanatomien som er like forutsigbar.

Den tiende hjernenerven, og den store parasympatiske nerven til bryst- og bukorganene. Navnet betyr «den omvandrende» — den går lenger enn noen annen hjernenerve.

Hvor den går i thorax: ned på halsen sammen med de store karene, inn i brysthulen, og forbi lungeroten dorsalt, altså bak den. Der avgir den grener til plexus pulmonalis, fortsetter ned på spiserøret i mediastinum posterius og danner sammen med nerven fra den andre siden plexus oesophageus. Nettverket samler seg igjen til truncus vagalis anterior og truncus vagalis posterior, som følger spiserøret gjennom diafragma og ut i bukhulen.

Kontrasten som avgjør poengene:

En gren av n. vagus som gjør noe uvanlig: den snur og går tilbake oppover. Derav recurrens, «den tilbakeløpende».

- På venstre side forlater den vagus i høyde med arcus aortae, snur under buen og går opp igjen i furen mellom luftrøret og spiserøret. Den ligger da tett inntil lig. arteriosum.
- På høyre side skjer det samme, men høyere oppe og rundt et annet kar: den snur under a. subclavia dextra, oppe ved halsroten.

Nerven forsyner det meste av strupehodets egne muskler.

Hvorfor den hører hjemme i et thoraxkapittel: den venstre nerven er den eneste av de to som faktisk gjør snuen inne i brysthulen, og forskjellen mellom venstre og høyre side er derfor et naturlig flervalgsspørsmål. Legg merke til at «venstre snur under aortabuen» og «høyre snur under nøkkelbeinspulsåren» er de to påstandene som kan byttes om i et alternativ.

Langs hver side av ryggsøylen løper truncus sympathicus, den sympatiske grensestrengen, som en kjede av ganglier. Fra brystdelen av denne kjeden går det nerver videre ned mot bukhulen, og de heter nn. splanchnici — «de indre nervene».

- N. splanchnicus major kommer fra omtrent T5–T9.
- N. splanchnicus minor kommer fra omtrent T10–T11.
- N. splanchnicus imus, når den finnes, fra T12.

De passerer gjennom diafragma og ender i ganglier i bukhulen, der de kobler om før nervene når organene.

Merk flertallsformen: nn. med dobbel n, fordi det er flere nerver. Skriver du «n. splanchnici», har du blandet entall og flertall — en klassisk E25-feil, altså upresis latin.

Aorta deles i tre navngitte avsnitt i brysthulen:

1. Aorta ascendens — den oppadstigende delen, fra valva aortae og oppover. Det er fra denne, helt nederst i sinus aortae, at kransarteriene springer ut.
2. Arcus aortae — buen, som svinger bakover og mot venstre. Den begynner og slutter i T4/T5-høyde, altså i planet gjennom angulus sterni. Fra buen går de tre store grenene til hodet og armene.
3. Aorta descendens (brystdelen, pars thoracica) — den nedadgående delen, som løper ned langs ryggsøylen i mediastinum posterius og passerer gjennom diafragma i T12-høyde.

Rekkefølgen opp, rundt og ned er verdt å ha klar, fordi grenene til hodet kommer fra buen, ikke fra den oppadstigende delen — der kommer bare kransarteriene fra.

Fra buen går det tre grener, og de kommer i denne rekkefølgen fra høyre mot venstre:

1. Truncus brachiocephalicus — «armhode-stammen». Den er kort og deler seg straks i a. carotis communis dextra og a. subclavia dextra.
2. A. carotis communis sinistra — går rett opp på venstre side, uten noen felles stamme.
3. A. subclavia sinistra — går ut mot venstre arm.

Legg merke til asymmetrien: høyre side får sine to arterier fra en felles stamme, venstre side får sine to direkte fra buen. Det er derfor det er tre grener og ikke fire, og nettopp den asymmetrien er en yndet flervalgsfelle: et alternativ som gir også venstre side en truncus brachiocephalicus, er galt.

Bøyningen: arteria er hunkjønn, derfor sinistra og dextra i disse navnene.

Rett før innmunningen tar den imot v. azygos, som kommer bakfra og bøyer seg over høyre lungerot for å nå fram.

Asymmetrien går igjen på venesiden, men motsatt vei: her er det venstre vene som er lang, fordi den må krysse over midtlinjen for å møte den høyre. På arteriesiden var det høyre side som hadde en felles stamme. Å holde de to asymmetriene fra hverandre er en typisk oppgave i denne delen.

Stedet der trachea — luftrøret — deler seg i bronchus principalis dexter og bronchus principalis sinister, én til hver lunge. Delingen ligger i T4/T5-høyde, altså i planet gjennom angulus sterni.

Kanten inne i delingen, der de to bronkiene skilles, heter carina.

Bør kjenne til, men ikke et krav: den høyre hovedbronkien er kortere, videre og går brattere nedover enn den venstre. Det er en anatomisk forskjell, og den forklarer hvorfor noe som følger tyngdekraften nedover lettere havner på høyre side.

Hvorfor delingen står i denne lista: den er ett av fire holdepunkter i T4/T5-planet, sammen med skillet mellom øvre og nedre mediastinum, aortabuens begynnelse og slutt, og festet for andre ribbeinsbrusk.

Et kort bindevevsbånd som forbinder undersiden av arcus aortae med truncus pulmonalis der denne deler seg.

Det er en rest etter fosterlivet. Før fødselen har fosteret et åpent kar på dette stedet, ductus arteriosus, som leder blod utenom lungene og rett over i aorta. Ved fødselen begynner lungene å arbeide, trykkforholdene endrer seg, karet lukkes, og det som blir igjen, er leddbåndet.

To ting å merke seg:

1. Parallellen til fossa ovalis fra kap. 13.1: begge er arr etter forbindelser som lot fosterets blod gå utenom lungene, og begge lukkes rundt fødselen.
2. Naboskapet til n. laryngeus recurrens sinister, som snur under aortabuen tett inntil dette leddbåndet. De to strukturene forklarer hverandre, og de spørres gjerne om i samme oppgave.

Karet omtales i eldre litteratur som ductus arteriosus Botalli. Det er et ekte navn på en ekte struktur — men det er et fosterkar, ikke en lymfegang, og det er nettopp derfor det er en brukbar distraktor i spørsmål om ductus thoracicus.

Forløpet:

1. Begynner i buken som cisterna chyli.
2. Passerer gjennom diafragma i hiatus aorticus, sammen med aorta.
3. Stiger i mediastinum posterius, først til høyre for midtlinjen, mellom aorta og v. azygos.
4. Krysser over mot venstre omtrent i høyde med aortabuen.
5. Munner ut i venstre venevinkel.

Navnet er selve svaret på flervalgsspørsmålet. I spørsmål om hvor lymfen fra beina og buken havner, er alternativene bygd rundt navn som ligner: se advarselen om «ductus cardiacus» og «ductus arteriosus Botalli» over. Kroppens store lymfegang heter ductus thoracicus, og ingenting annet.

Den utvidede begynnelsen av ductus thoracicus, en sekkformet oppsamling som ligger øverst i bukhulen, foran de øverste lendevirvlene.

Navnet betyr «melkesaftcisternen». Lymfen som kommer fra tarmen etter et fettrikt måltid, inneholder små fettdråper og ser melkeaktig ut — derav chylus, melkesaft. Lymfen fra beina og bekkenet kommer inn i samme sekk og er klar.

Hvorfor den er verdt en flashcard: den plasserer starten på ductus thoracicus i buken, ikke i brystet, til tross for at gangen heter «brystgangen». Navnet forteller hvor gangen løper, ikke hvor den begynner.

Der v. jugularis interna og v. subclavia møtes på hver side, dannes en vinkel: angulus venosus. Det er her lymfesystemet leverer innholdet sitt tilbake til blodet.

- Venstre venevinkel tar imot ductus thoracicus — altså lymfe fra hele kroppen unntatt høyre overkvadrant.
- Høyre venevinkel tar imot ductus lymphaticus dexter — lymfe fra høyre side av hodet og halsen, høyre arm og høyre del av brystveggen.

Den ene asymmetrien du må kunne: systemet er ikke symmetrisk. Den ene gangen drenerer omtrent tre firedeler av kroppen, den andre en firedel. Et alternativ som deler kroppen i høyre og venstre halvdel og gir hver sin gang, er galt — skillet går på tvers, ikke på langs.

Den lille lymfegangen som drenerer høyre overkvadrant: høyre side av hodet og halsen, høyre arm og høyre del av brystveggen. Den munner ut i høyre venevinkel.

Den er kort — bare noen centimeter — og er dermed motstykket til ductus thoracicus i alt: kortere, drenerer mindre, og går til den andre siden.

I flervalgssammenheng brukes den på to måter: enten som en distraktor i et spørsmål om ductus thoracicus, eller som riktig svar i et spørsmål om hvor lymfen fra høyre arm havner. Begge deler krever at du kan skillet, og skillet er ikke høyre mot venstre kroppshalvdel, men høyre overkvadrant mot resten.

Den uparede venen: en lang vene som løper oppover langs høyre side av ryggsøylen i mediastinum posterius og samler blod fra brystveggen og fra det bakre mediastinum.

Øverst bøyer den seg framover over høyre lungerot og munner ut i v. cava superior, like før denne når hjertet.

På venstre side finnes v. hemiazygos og v. hemiazygos accessoria, som krysser over midtlinjen og tømmer seg i v. azygos. Navnet hemi- betyr halv: de er halvparten av et system som ikke er symmetrisk.

Nederst omgis det av plexus oesophageus, nervenettet fra begge n. vagus, som samler seg til to stammer før passeringen gjennom diafragma i T10-høyde.

Naboforholdet som spørres om: spiserøret ligger bak luftrøret og bak hjertet. Et alternativ som plasserer det foran, er galt.

Et lymfoid organ som ligger øverst i mediastinum, i mediastinum superius og delvis ned i anterius, rett bak brystbeinet.

Organet er stort hos barn og krymper etter puberteten, slik at det hos voksne i stor grad er erstattet av fettvev. Det er her T-lymfocyttene modnes — mekanismen bak den prosessen hører til immunologidelen av blokk 3.

I anatomisammenheng er thymus verdt å huske av én grunn: det er hovedinnholdet i mediastinum anterius hos barn, i et rom som ellers er nesten tomt.

Et eget kort, fordi denne fellen har kostet mange poeng:

- Ductus thoracicus — kroppens store lymfegang. Ekte, og riktig svar på lymfespørsmål.
- Ductus lymphaticus dexter — den lille lymfegangen for høyre overkvadrant. Ekte.
- Ductus arteriosus (Botalli) — ekte, men et fosterkar mellom aortabuen og lungearterien. Etter fødselen blir det til lig. arteriosum. Feil svar på et lymfespørsmål, men ikke et oppdiktet navn.
- «Ductus cardiacus» — finnes ikke i den anatomiske navnelisten. Et konstruert navn.

Regelen som følger av dette: når du møter et latinsk navn du ikke kjenner, skal du ikke anta at det er ekte fordi det høres riktig ut, og ikke anta at det er oppdiktet fordi du ikke har hørt det. Sjekk hva strukturen skal gjøre i spørsmålet, og se om navnet passer med den oppgaven.

Og for din egen del: finn aldri opp et latinsk navn. Er du usikker, skriv den norske betegnelsen.

Slik brukes de i dette kapitlet:

Fire ting i samme plan, og alle fire kan komme som eget spørsmål:

1. Angulus sterni — brystbeinsvinkelen, som du kan kjenne gjennom huden.
2. Skillet mellom mediastinum superius og mediastinum inferius.
3. Bifurcatio tracheae — luftrørets deling i to hovedbronkier.
4. Aortabuen begynner og slutter.

I tillegg fester andre ribbeinsbrusk seg til brystbeinet i vinkelen, og det er derfra man teller ribbeina nedover.

Sammenlign med de nivåene du møter i kap. 13.3: mellomgulvets åpninger ligger i T8, T10 og T12. Ett nivå oppe i brystet, tre nede ved mellomgulvet — til sammen er det fire tall som dekker det meste av nivåspørsmålene i thoraksanatomien.

Den delen av pleura parietalis — det ytre lungehinnebladet — som vender inn mot mediastinum og danner sideveggen der.

Den er verdt et eget kort av to grunner:

1. Den er grensen mellom mediastinum og lungen, og dermed en del av definisjonen av mediastinum.
2. N. phrenicus løper mellom denne hinnen og hjerteposen, og nerven fører også følelse fra den. Nerven og hinnen henger altså sammen både i beliggenhet og i funksjon.

Pleura som helhet, med de øvrige delene og lommene, tar vi i kap. 13.3.