13.1 Hjertets anatomi og koronarkar

Anatomiske navn forkortes etter et fast mønster, og flertallsformen får dobbel forbokstav:

Adjektivet retter seg etter substantivets kjønn. Derfor endrer «høyre» form fra navn til navn, uten at betydningen endrer seg:

Disse ordene beskriver hvor en struktur ligger i forhold til en annen. De er relative: noe er aldri «ventralt» i seg selv, bare ventralt for noe annet.

- ventralis / anterior — mot magen, altså mot brystbeinet. Fremre.
- dorsalis / posterior — mot ryggen, altså mot ryggsøylen. Bakre.
- superior — høyere oppe. inferior — lenger nede.
- dexter / sinister — mot pasientens høyre / venstre side. Merk: pasientens høyre, ikke din. Når du ser en tegning av et hjerte forfra, ligger pasientens høyre side til venstre i bildet.
- medialis — nærmere midtlinjen. lateralis — lenger ut mot siden.
- apex — spissen av et organ. basis — bunnen eller grunnflaten. På hjertet er det litt bakvendt: basis vender oppover og bakover, apex peker nedover og fremover mot venstre.

Legg merke til at superior bøyes som en komparativ: v. cava superior (vena er hunkjønn), men mediastinum superius (intetkjønn).

- Atrium dextrum (høyre forkammer) tar imot oksygenfattig blod fra v. cava superior, v. cava inferior og hjertets egen vene, sinus coronarius.
- Ventriculus dexter (høyre kammer) pumper til lungene. Veggen er tynn, fordi motstanden i lungekretsløpet er lav.
- Atrium sinistrum (venstre forkammer) tar imot oksygenrikt blod fra vv. pulmonales, lungevenene.
- Ventriculus sinister (venstre kammer) pumper ut i hele kroppen. Veggen er tydelig tykkere enn på høyre side, fordi trykket det skal arbeide mot, er mye høyere.

Veggtykkelsen er altså ikke et tilfeldig detaljfakta: den følger direkte av hvilken motstand pumpen møter. Det gjør den lett å huske og lett å begrunne.

Klaffen mellom atrium dextrum og ventriculus dexter. Navnet forteller hva den er: tri- = tre, cuspis = spiss eller blad. Klaffen har tre blad.

Den kalles også valva atrioventricularis dextra — «den høyre klaffen mellom forkammer og kammer». Legg merke til bøyningen: valva er hunkjønn, derfor dextra.

Klaffen er en seilklaff: bladene henger ned i kammeret og er festet til papillarmusklene med senetråder. Når kammeret trekker seg sammen, presses bladene opp mot hverandre og lukker åpningen, mens senetrådene hindrer at de slås helt opp i forkammeret.

Huskeregel: tri til høyre. Tre blad på høyre side, to på venstre.

Klaffen mellom atrium sinistrum og ventriculus sinister. Den har to blad, og derfor det alternative navnet valva bicuspidalis (bi- = to).

Navnet «mitralis» kommer av formen: de to bladene lignet på en biskoplue, en mitra. Begge navn er i bruk i pensum, og begge godtas — men de betegner samme klaff, og det er en vanlig felle å tro at de er to forskjellige.

Klaffen kalles også valva atrioventricularis sinistra. Som tricuspidalklaffen er den en seilklaff med papillarmuskler og senetråder.

Kort: to blad, venstre side, mellom venstre forkammer og venstre kammer.

Lommeklaffer er bygd helt annerledes enn seilklaffer. De består av tre halvmåneformede lommer som ligger inntil karveggen når blodet strømmer forbi. Når strømmen snur, fylles lommene og presses mot hverandre, og åpningen lukkes.

Det avgjørende skillet: lommeklaffene har verken papillarmuskler eller senetråder. De trenger dem ikke, fordi de ikke skal holdes igjen mot et trykk fra undersiden — de lukker seg selv av tilbakestrømmen. Et flervalgsalternativ som utstyrer aorta- eller pulmonalklaffen med senetråder, er derfor galt uansett hvor riktig resten av setningen ser ut.

Rett over klaffen utvider aortaveggen seg i tre små utbuktninger, sinus aortae. Det er fra to av disse at kransarteriene springer ut. Dette er et poeng du får bruk for i neste løkke: hjertets egen blodforsyning starter i aorta, helt i begynnelsen av det store kretsløpet, og ikke i truncus pulmonalis.

Navnet bøyes som eiendomsform: valva aortae betyr «aortaens klaff».

Hva de gjør: de holder ikke klaffen lukket. Det gjør trykket. Papillarmusklene trekker seg sammen samtidig med resten av kammeret og strammer senetrådene, slik at bladene ikke slås opp i forkammeret når trykket i kammeret stiger. Uten dem ville klaffen vrenges som en paraply i motvind.

Hvor de finnes: kun i kamrene, kun knyttet til de to seilklaffene. Aldri i forkamrene, aldri på lommeklaffene.

En grunn, oval fordypning i septum interatriale, veggen mellom de to forkamrene, på siden som vender inn mot høyre forkammer.

Den er et arr etter fosterlivet. Før fødselen puster ikke fosteret selv, og lungekretsløpet er nesten koblet ut. Da finnes det en åpning i skilleveggen, foramen ovale, som slipper blod direkte fra høyre til venstre forkammer og utenom lungene. Ved fødselen endres trykkforholdene, åpningen lukkes, og det som blir igjen, er fossa ovalis.

Hvorfor den spørres om: den er en av de få strukturene i hjertet som forteller en historie om utvikling, og den plasserer seg selv — den ligger i forkammerskilleveggen, ikke i kammerskilleveggen.

Springer ut fra aortaroten, fra den høyre av utbuktningene rett over aortaklaffen, og løper deretter i sulcus coronarius — furen mellom forkammer og kammer — på hjertets høyre side.

Forsyner: høyre forkammer og høyre kammer. Hos de aller fleste fortsetter den rundt på hjertets bakside og forsyner også bakveggen og bakre del av kammerskilleveggen, og hos de fleste avgir den grenen som forsyner AV-knuten.

Viktigste navngitte gren: ramus marginalis dexter, som forlater hovedstammen og løper langs hjertets nedre kant mot apex.

Forkortelsen RCA (fra engelsk right coronary artery) brukes mye i klinisk sammenheng og dukker opp i alternativer. Den betyr det samme som a. coronaria dextra.

Springer ut fra aortaroten på venstre side. Den er svært kort — bare en hovedstamme på noen få centimeter — og deler seg deretter i to grener som gjør hele arbeidet:

1. ramus interventricularis anterior
2. ramus circumflexus

At venstre kransarterie deler seg i nøyaktig to navngitte grener, er en av de mest forutsigbare opplysningene i hele blokk 3, og den kommer typisk som en «velg de to riktige»-oppgave.

Merk bøyningen: arteria er hunkjønn, derfor sinistra. Grenene er derimot ramus, hankjønn — derfor dexter i ramus marginalis dexter.

Den ene av de to grenene fra venstre kransarterie. Navnet plasserer den selv: den løper i sulcus interventricularis anterior, furen på hjertets forside som ligger rett over kammerskilleveggen, og fortsetter nedover mot apex cordis.

Forsyner: forveggen av venstre kammer, fremre del av septum interventriculare, og hjertespissen.

Grenen har to andre navn i vanlig bruk: RIVA (forkortelse av det latinske navnet) og LAD (fra engelsk left anterior descending). Alle tre betegner samme kar, og alle tre kan dukke opp i et alternativ.

Den andre grenen fra venstre kransarterie. Navnet betyr «den som bøyer seg rundt»: den svinger fra hovedstammen ut i sulcus coronarius på venstre side og fortsetter rundt hjertet bakover.

Forsyner: sideveggen av venstre kammer. Hos noen fortsetter den også et stykke inn på bakveggen.

Fellen du skal kjenne igjen: ramus circumflexus og ramus marginalis dexter ligger begge i sulcus coronarius og ser derfor ut som samme slags struktur i et alternativ. Men de kommer fra hver sin hovedstamme: circumflexus fra venstre kransarterie, marginalis dexter fra høyre. Dette paret er en av de mest brukte nære distraktorene i blokk 3.

Gren av a. coronaria dextra, altså av høyre kransarterie. Den forlater hovedstammen der denne løper i sulcus coronarius, og fortsetter langs hjertets skarpe nedre kant — margo, kanten — i retning apex.

Forsyner: veggen av høyre kammer langs den nedre kanten.

Bøyningen er en del av svaret: ramus er hankjønn, derfor dexter. Et alternativ som skriver «ramus marginalis dextra», er galt bøyd, og det er et av kjennetegnene på et konstruert alternativ.

Det finnes tilsvarende en ramus marginalis sinister fra ramus circumflexus, men det er høyre marginalgren som er den faste gjengangeren.

Hjertets bakside forsynes av en gren som løper i sulcus interventricularis posterior, furen på baksiden. Hvilken hovedstamme som gir den grenen, er ikke likt hos alle mennesker, og det er dette som kalles dominans.

- Høyredominans — grenen kommer fra a. coronaria dextra. Dette er den klart vanligste løsningen.
- Venstredominans — grenen kommer fra ramus circumflexus.
- Balansert forsyning — begge bidrar.

Hvorfor dette står her: fordi et eksamensalternativ kan være formulert som «a. coronaria dextra forsyner alltid hjertets bakvegg». Det ordet «alltid» gjør utsagnet galt, selv om regelen stemmer for de fleste. Anatomien er her et flertall, ikke en lov, og en presis besvarelse sier «hos de aller fleste» og ikke «alltid».

Nøyaktig hvor stor andel som har hver variant, oppgis litt ulikt i ulike fremstillinger, og denne boka bruker derfor ingen prosentandel som fasit. Det du skal kunne, er at høyredominans er det vanligste og at variasjonen finnes.

Dette er verdt å merke seg av to grunner. For det første forklarer det hvorfor hjerteslaget kjennes på venstre side selv om hjertet i hovedsak ligger midt i brystkassen. For det andre er «hvilket kammer danner apex» et spørsmål som lar seg besvare av seg selv når du husker at venstre kammer er det tykke og lange.

Motstykket er basis cordis, grunnflaten, som vender opp og bakover, og som er der v. cava, aorta, truncus pulmonalis og lungevenene møter hjertet.

Hvor: i 4.–5. intercostalrom — altså i mellomrommet mellom fjerde og femte eller mellom femte og sjette ribbein — i medioklavikulærlinjen på venstre side. Medioklavikulærlinjen er den tenkte loddrette linjen ned fra midten av kravebeinet.

Hvorfor akkurat dette er en gjenganger: det er en av få opplysninger i thoraksanatomien som kobler en indre struktur til et punkt du kan peke på utenpå kroppen, og det er talt i 2 av 2 leste sittinger der temaet er observerbart. Distraktorene flytter punktet enten oppover mot brystbeinet eller utover mot armhulen.

Hjertets normale taktgiver: et lite område med spesialiserte hjertemuskelceller i veggen av atrium dextrum, nær innmunningen av v. cava superior.

Cellene her har den egenskapen at de depolariseres av seg selv, i et jevnt tempo, uten at noen nerve trenger å si fra. Det er derfor hjertet fortsetter å slå i takt selv når nervetilførselen ikke griper inn — nervene justerer farten, men de setter den ikke i gang.

Plasseringen er poenget i flervalgssammenheng: sinusknuten ligger i høyre forkammer, ikke i venstre og ikke i kammerskilleveggen. Der ligger AV-knuten og His-bunten.

Neste stasjon i ledningssystemet, plassert nede i septum interatriale, nær der sinus coronarius munner ut i høyre forkammer.

Hva den gjør: den forsinker impulsen. Ledningshastigheten gjennom AV-knuten er lav, og forsinkelsen er ikke en svakhet — den er hele poenget. Uten den ville kamrene begynt å trekke seg sammen mens forkamrene fortsatt holdt på, og fyllingen ville blitt dårligere.

Blodforsyning: grenen til AV-knuten kommer hos de fleste fra a. coronaria dextra. Det er en av de få stedene der ledningssystem og kransarterier møtes i samme spørsmål.

Mellom forkamrene og kamrene ligger et bindevevsskjelett som er elektrisk isolerende. Muskulaturen i forkamrene og muskulaturen i kamrene henger derfor ikke sammen elektrisk — bortsett fra på ett eneste sted.

Fasciculus atrioventricularis, His-bunten, er den broen. Den går fra AV-knuten gjennom bindevevsskjelettet og ned i septum interventriculare, der den deler seg i crus dextrum og crus sinistrum — en høyre og en venstre grein.

Greinene fortsetter mot apex og går over i Purkinje-fibrene, et nettverk av raskt ledende fibre som fordeler impulsen i kammermuskulaturen. Fordi impulsen kommer inn nedenfra, trekker kamrene seg sammen nedenfra og opp, og blodet presses effektivt mot utløpene.

At His-bunten er den eneste veien over, er det som gjør at rekkefølgen i det hele tatt er en rekkefølge og ikke bare en spredning.

Fremre del forsynes av ramus interventricularis anterior, bakre del hos de fleste av a. coronaria dextra. Inne i veggen løper His-bunten med sine to greiner.

Skilleveggen mellom forkamrene heter septum interatriale og er mye tynnere. Der ligger fossa ovalis.

Innenfra og ut:

1. Endocardium — det tynne, glatte innerste laget som kler hulrommene og fortsetter ut på klaffebladene.
2. Myocardium — hjertemuskulaturen, det tykke midtre laget som gjør arbeidet. Tykkest rundt venstre kammer.
3. Epicardium — det tynne ytterste laget på hjertets overflate. Det er samtidig det innerste bladet av hjerteposen.

Rekkefølgen innenfra og ut er lett å huske fra forstavelsene: endo- innerst, myo- muskelen, epi- utenpå.

- Pericardium fibrosum er det ytre, seige bindevevslaget.
- Pericardium serosum er det indre, glatte laget, som igjen har et parietalt blad langs innsiden av den seige sekken og et visceralt blad utenpå hjertet selv. Det viscerale bladet er det samme som epicardium.

Mellom de to serøse bladene ligger cavitas pericardialis med en liten mengde væske som gjør at hjertet kan bevege seg uten friksjon.

Merk mønsteret: en sekk med et parietalt og et visceralt blad og en væskespalte imellom er samme byggemåte som pleura rundt lungene.

- Sulcus coronarius går som en krans rundt hjertet og markerer skillet mellom forkamre og kamre. Her løper a. coronaria dextra, ramus circumflexus og sinus coronarius.
- Sulcus interventricularis anterior går på forsiden, over kammerskilleveggen, ned mot apex. Her løper ramus interventricularis anterior.
- Sulcus interventricularis posterior går tilsvarende på baksiden. Hvilken arterie som løper her, avhenger av dominansen.

Å kunne furene er en snarvei: kjenner du furen, kjenner du arterien.

Hjertets store vene. Den samler det meste av blodet fra hjertemuskelen, løper i sulcus coronarius på hjertets bakside og munner ut i atrium dextrum.

Hvorfor den er en yndet distraktor: navnet inneholder ordet «coronarius», akkurat som arteriene, og den ligger i samme fure. Men den fører blod fra hjertemuskelen og til et forkammer — motsatt vei av kransarteriene.

Utmunningen i høyre forkammer er dessuten et landemerke: AV-knuten ligger like ved.

Det som ser bakvendt ut: disse arteriene fører oksygenfattig blod. En arterie defineres av retningen — bort fra hjertet — ikke av oksygeninnholdet. Lungearteriene og lungevenene er de to stedene i kroppen der den vanlige koblingen mellom «arterie» og «oksygenrikt» ikke holder.

De to store hulvenene som fører oksygenfattig blod tilbake til atrium dextrum:

- V. cava superior kommer ovenfra og samler blod fra hodet, halsen, armene og brystveggen.
- V. cava inferior kommer nedenfra og samler blod fra bukorganene, bekkenet og beina. Den passerer gjennom mellomgulvet på vei opp.

Bøyningen: vena er hunkjønn, men superior og inferior er komparativformer som har samme form for han- og hunkjønn. Derfor heter det v. cava superior, ikke «superiora».

De er motstykket til lungearteriene og den andre halvdelen av det som ser bakvendt ut: en vene som fører oksygenrikt blod. Igjen er det retningen som avgjør navnet: en vene fører blod til hjertet.

I flervalgssammenheng er den vanligste fellen å sende lungevenene til høyre forkammer. De går til venstre, fordi blodet derfra skal videre ut i det store kretsløpet.

Hjertet ligger altså på skrå i brystkassen, med basis opp og bak og apex ned og fram mot venstre. To tredeler av hjertet ligger til venstre for midtlinjen.

Hvorfor det er verdt en flashcard: stillingen forklarer på én gang hvorfor ictus cordis kjennes til venstre, hvorfor apex dannes av venstre kammer, og hvorfor en tegning sett forfra viser pasientens høyre side til venstre i bildet.

Tre forkortelser som dukker opp i alternativer og i pensumtekst, og som betegner kar du allerede kan:

- RCA = right coronary artery = a. coronaria dextra.
- RIVA = ramus interventricularis anterior, forkortelsen av det latinske navnet.
- LAD = left anterior descending = samme kar som RIVA.

At det samme karet har to internasjonale forkortelser, er en kilde til unødig usikkerhet på eksamen. Merk deg at RIVA og LAD er samme gren, og at begge hører til venstre kransarterie — mens RCA er den høyre hovedstammen.