3.3 Epidemiologiske mål, folkehelse og samfunnsmedisin-essayet

$$P = \frac{\text{antall med tilstanden}}{\text{antall i befolkningen}}$$

Enhet: en andel uten enhet, ofte oppgitt i prosent eller per 1 000.

Skilles fra insidens ved verbet: prevalens teller dem som har, insidens teller dem som får. Prevalens er et øyeblikksbilde og krever ingen oppfølging over tid — derfor er det prevalens en tverrsnittsstudie gir.

Antall nye tilfeller av tilstanden som oppstår i en befolkning i løpet av en tidsperiode.

Skilles fra prevalens ved at insidens krever en tidsakse. Du kan bare telle nye tilfeller hvis du har fulgt noen fra et tidspunkt der de ikke hadde tilstanden.

Merk hvem som kan telles: bare de som kan få tilstanden, hører hjemme i nevneren. Den som allerede har den, kan ikke få den på nytt i denne sammenhengen.

$$T = \sum_i (\text{antall personer}_i) \cdot (\text{observasjonstid}_i)$$

Enhet: personår. 100 personer fulgt i 2 år gir 200 personår — og det gjør også 200 personer fulgt i 1 år.

Hvorfor målet trengs: deltakerne i en studie følges sjelden like lenge. Noen flytter, noen kommer til underveis, noen faller fra. Å bruke antall personer i nevneren ville da behandlet en som ble fulgt i seks år, og en som ble fulgt i seks måneder, som like store bidrag. Persontid gir hver deltaker vekt etter hvor lenge hun faktisk var med.

$$I = \frac{\text{antall nye tilfeller}}{T}$$

Enhet: hendelser per personår, nesten alltid skalert til per 1 000 personår for at tallet skal bli lesbart.

Skilles fra en andel ved at den har enhet. En andel er et tall mellom 0 og 1 uten enhet; en rate har alltid tid i nevneren. Å oppgi en insidensrate uten enhet er derfor et ufullstendig svar — og enheten er poenggivende.

$$P \approx I \cdot D$$

der $D$ er den gjennomsnittlige varigheten av tilstanden.

Bruksbetingelse: den forutsetter at like mange kommer til som forsvinner ut, og at prevalensen er lav. Den er en tilnærming, ikke en identitet.

Konsekvensen som gir poeng i et essaysvar: prevalensen kan stige uten at insidensen gjør det — det holder at varigheten øker. Derfor er en økende prevalens alene aldri belegg for at flere får tilstanden.

Mønsteret der helsen blir trinnvis bedre for hvert trinn oppover i sosial posisjon — målt ved for eksempel utdanning, inntekt eller yrke. Forskjellen går altså ikke bare mellom de aller dårligst stilte og resten; den finnes mellom hvert eneste trinn, hele veien opp.

Hvorfor ordet «gradient» er poenget: det er ikke en terskel, men en helning. Det betyr at helseulikhet ikke er et spørsmål som bare gjelder en liten gruppe nederst — det gjelder hele befolkningen, og det er nettopp denne presiseringen sensor ser etter i en definisjon.

De forholdene i menneskers liv og omgivelser som påvirker helsen: oppvekstvilkår, utdanning, arbeid og arbeidsmiljø, inntekt, bolig, nærmiljø og tilgang til tjenester.

Skilles fra individuelle risikofaktorer ved nivået: en risikofaktor som lite fysisk aktivitet beskriver den enkelte, mens en determinant beskriver de betingelsene som gjør at aktivitetsnivå fordeler seg ulikt mellom grupper. De to nivåene forveksles lett, og skillet er ofte det som løfter et essaysvar.

Ulikhet i helse forklares av ulik tilgang til materielle ressurser: inntekt, boligstandard, arbeidsmiljø og fysiske eksponeringer.

Eksempel: et yrke med tungt fysisk arbeid, støy eller kulde gir over tid en annen belastning på kroppen enn et kontoryrke — uavhengig av hva den enkelte selv gjør.

Skilles fra helseatferdsmodellen ved at forklaringen ligger i omgivelsene, ikke i valgene.

Ulikhet forklares av opplevd kontroll, balansen mellom krav og ressurser, og tilgangen på sosial støtte.

Eksempel: et arbeid med høye krav og liten mulighet til selv å styre oppgavene gir over tid en annen belastning enn et arbeid med samme krav, men stor grad av egenkontroll.

Merk: modellen handler om vedvarende belastning over tid, ikke om enkeltstående stressende dager.

Ulikhet forklares av at belastninger akkumuleres gjennom livet, og at forhold tidlig i livet — helt fra fosterlivet — kan sette spor som virker mange tiår senere.

Eksempel: vanskelige oppvekstvilkår kan påvirke utdanningsløp, som påvirker yrke, som påvirker eksponeringer i voksen alder — en kjede der hvert ledd henger sammen med det neste.

Skilles fra de to første ved tidsaksen: modellen forklarer ikke bare hva som virker, men når det virker, og at rekkefølgen betyr noe.

Ulikhet forklares av at kosthold, fysisk aktivitet, tobakk og alkohol er ulikt fordelt mellom sosiale grupper.

Den presiseringen som skiller et godt svar fra et middelmådig: helseatferd er ikke en konkurrent til de tre andre modellene, men delvis et resultat av dem. Atferd formes av økonomi, arbeidstid, bomiljø og hva som er tilgjengelig og vanlig i omgivelsene. Å presentere modellen som «det er opp til den enkelte» er å utelate nettopp den sosiale fordelingen som gjør atferden til en forklaring på ulikhet i det hele tatt.

Sykdomsgruppene som ikke overføres mellom mennesker, og som utvikler seg over lang tid: hjerte- og karsykdom, kreft, kroniske lungesykdommer og diabetes.

Hvorfor de dominerer folkehelsebildet: de utgjør den klart største andelen av dødsfall globalt, og de deler et sett med felles risikofaktorer — tobakk, kosthold, fysisk inaktivitet og alkohol — som selv er sosialt fordelt. Det er nettopp derfor folkehelsearbeid og sosiale helseulikheter henger sammen som tema.

Den ledende enkeltdødsårsaken både globalt og nasjonalt er iskemisk hjertesykdom.

WHO bruker begrepet feilernæring (malnutrition) om avvik fra tilstrekkelig og balansert ernæring i begge retninger: både underernæring og mangel på enkeltnæringsstoffer, og overvekt og fedme med tilhørende kostrelaterte sykdommer.

Hvorfor definisjonen er formulert slik: de to formene opptrer i dag ofte i samme land, og noen ganger i samme husholdning. Å bruke «feilernæring» bare om underernæring er en vanlig upresishet, og et essaysvar som får med begge retningene, viser at begrepet er forstått.

Hypotesen om at forholdene et foster utsettes for — særlig ernæringstilgangen — påvirker hvordan stoffskiftet innstilles, og at denne innstillingen kan vare livet ut.

Tanken er at et foster som utvikler seg under knapphet, innstiller seg på et sparsommelig stoffskifte. Møter den samme personen senere rikelig tilgang på mat, kan innstillingen som var hensiktsmessig i fosterlivet, bli ugunstig.

Hvorfor begrepet hører til i dette kapitlet: det er den biologiske broen mellom livsløpsperspektivet i sosiale helseulikheter og folkehelsetemaet ernæring — og det er derfor de to temaene ofte kobles i samme essayoppgave. Merk at dette er en forklaringsmodell fra forskningen, ikke et etablert regnestykke om enkeltpersoner.

WHO definerer helse som en tilstand av fullstendig fysisk, psykisk og sosialt velvære, og ikke bare fravær av sykdom eller svakhet.

Styrken ved definisjonen: den utvider helsebegrepet forbi det rent medisinske og gir grunnlag for at psykiske og sosiale forhold hører med — den er slik sett i slekt med den biopsykososiale modellen.

Den faste innvendingen, som er verdt et poeng: ordet «fullstendig» setter listen så høyt at nesten ingen til enhver tid oppfyller den, og definisjonen sier lite om hvordan man lever godt med en kronisk tilstand. Å kunne både gjengi definisjonen og nevne denne innvendingen er det som skiller et fullt svar fra et halvt.

Kommunen har ansvaret for den allmenne helsetjenesten der folk bor: fastlege- og allmennlegetjeneste, legevakt, helsestasjon og skolehelsetjeneste, hjemmetjenester, sykehjem og lokalt folkehelsearbeid.

Et trekk som ofte testes: fastleger er i hovedsak selvstendig næringsdrivende med avtale med kommunen, og mottar blant annet et basistilskudd knyttet til hvor mange som står på listen deres. De er altså ikke uten videre kommunalt ansatte, selv om tjenesten er kommunens ansvar.

Fylkeskommunen har ansvaret for den offentlige tannhelsetjenesten.

Hvorfor dette er en fast eksamensfelle: det er det eneste helseansvaret som ligger på fylkesnivået, og det plasseres derfor lett feil — enten hos kommunen (fordi tjenesten er lokal) eller hos staten (fordi den er offentlig). Lær det som unntaket det er.

Staten eier og finansierer spesialisthelsetjenesten gjennom regionale helseforetak. Det omfatter sykehusene, den spesialiserte utredningen og behandlingen, og de tjenestene som krever ressurser og kompetanse som ikke kan finnes i hver kommune.

Skilles fra kommunens ansvar ved nivået, ikke ved alvorlighetsgraden: det avgjørende er hvilken kompetanse og hvilket utstyr oppgaven krever.

Merk begge ordene: «lavest» alene ville betydd at alt skulle gjøres lokalt uansett. Det er «effektive» som gir prinsippet innhold — nivået skal være det laveste som faktisk holder faglig mål. Prinsippet begrunner både at mye skal gjøres i kommunen, og at noe må gjøres i spesialisthelsetjenesten.

At en tilstand blir riktig påvist, men at den aldri ville ha gitt plager eller hatt betydning for personen i løpet av livet. Funnet er ekte; relevansen er det ikke.

Skilles fra falsk positiv ved om testen tar feil: ved en falsk positiv har personen ikke tilstanden i det hele tatt. Ved overdiagnostikk har hun den — det er bare uten konsekvens for henne.

Hvorfor skillet er praktisk viktig: falske positive kan reduseres med en mer treffsikker test eller en høyere terskel. Overdiagnostikk kan ikke løses med en bedre test, siden testen jo har rett. Å blande de to (felle E10) fører til at man foreslår feil botemiddel.

Tiltak som settes i verk uten at de gir nytte for personen — ofte som en følge av overdiagnostikk, men også uavhengig av den.

Skilles fra overdiagnostikk ved at overdiagnostikk gjelder funnet, overbehandling gjelder oppfølgingen av funnet. Overdiagnostikk uten videre konsekvens gir få ulemper utover uroen ved å ha fått en merkelapp; det er når funnet utløser videre tiltak at byrden oppstår.

Merk avgrensningen i denne boka: begrepet omtales her som samfunnsmedisinsk fenomen på gruppenivå. Vurdering av tiltak for den enkelte er klinisk arbeid og hører hjemme senere i studiet.

Det langsiktige skiftet i en befolknings sykdomsbilde, fra at smittsomme sykdommer og tidlig død dominerer, til at ikke-smittsomme og kroniske tilstander gjør det.

Drivkreftene: bedre ernæring, rent vann og sanitære forhold, vaksinasjon og behandling av infeksjoner — sammen med lengre levealder, som i seg selv gir flere leveår der kroniske tilstander oppstår.

Hvorfor begrepet er nyttig i et essay: det forklarer hvorfor folkehelsearbeid i dag retter seg mot langsomtvirkende risikofaktorer i stedet for mot enkeltsmittestoffer, og det knytter sammen ernæringstemaet og temaet ikke-smittsomme sykdommer.

Feltet som studerer hvordan endringer i klima og miljø påvirker helse — gjennom varmebelastning, luftkvalitet, endringer i utbredelsen av smittebærende insekter, mattilgang og vanntilgang, og gjennom hendelser som fører til fortrengning av befolkninger.

Hvorfor temaet hører hjemme i samfunnsmedisin: virkningene fordeler seg ujevnt. De som har minst ressurser til å tilpasse seg — økonomisk, boligmessig og helsemessig — rammes hardest, og temaet knytter seg dermed direkte til sosiale helseulikheter. Temaet er økende i eksamensmaterialet, observert i rundt 6 av 16 sittinger og med stigende tendens.