2.2 Pasientsentrert klinisk metode og kommunikasjon

En arbeidsmåte der legen i samme konsultasjon utforsker to spor samtidig: den medisinske tilstanden (symptomer, funn, mulige forklaringer) og pasientens egen opplevelse og grunn til å komme.

Skilles fra en legesentrert konsultasjon ved hvem som setter dagsordenen. I den legesentrerte styrer legen med spørsmål som passer til den mistanken hun allerede har; i den pasientsentrerte begynner man med å finne ut hva pasienten faktisk kom for. Metoden er ikke «å være hyggelig» — den er en systematisk måte å samle informasjon på, og den henter fram opplysninger den lukkede utspørringen aldri får tak i.

De tre spørsmålene som kartlegger hvorfor pasienten kom — på engelsk ideas, concerns, expectations:

1. Oppfatninger: Hva tror pasienten selv at dette er?
2. Bekymringer: Hva er han redd for at det kan være?
3. Forventninger: Hva håpet han skulle skje i dag?

Hvorfor de tre og ikke bare ett: de svarer på forskjellige ting. En pasient kan tro at det er en forkjølelse (oppfatning), likevel frykte kreft (bekymring), og egentlig komme for å få en henvisning (forventning). Hopper du over ett av spørsmålene, mister du det leddet — og det er ofte bekymringen som er den egentlige grunnen til besøket.

Spørsmål som inviterer til en fortelling og som ikke kan besvares med ett ord: «Fortell hva som har skjedd», «Hvordan har dette påvirket hverdagen din?», «Hva tenker du selv?»

Funksjonen er bredde. Åpne spørsmål gir informasjon legen ikke visste at hun skulle spørre om, og de hører derfor hjemme først i konsultasjonen. Prisen er at de tar tid og gir uordnet informasjon — derfor kan de ikke stå alene.

Spørsmål med et avgrenset svar: ja/nei, et tall, et tidspunkt. «Hvor lenge har det vart?», «Har du feber?», «Er smerten verst om natten?»

Funksjonen er presisjon. De henter de faktaopplysningene som mangler, raskt. Skilles fra åpne spørsmål ved plasseringen: kommer de for tidlig, låser de samtalen til legens første hypotese, og pasientens egen historie kommer aldri fram. Modellen er begge deler, i riktig rekkefølge — ikke det ene framfor det andre.

En kort gjentakelse med egne ord av det pasienten nettopp har sagt, lagt fram til korrigering: «Så hvis jeg har forstått deg riktig, begynte det etter flyttingen, og det som plager deg mest, er søvnen — stemmer det?»

Tre funksjoner samtidig: den kvalitetssikrer at legen har oppfattet riktig, den viser pasienten at han er hørt, og den strukturerer samtalen slik at neste del kan begynne. Den er «mikro» fordi den kommer flere ganger underveis, ikke bare som en avsluttende oppsummering.

Å oppfatte pasientens følelse, vise at den er oppfattet, og la det påvirke hvordan samtalen går videre. I praksis: å navngi følelsen («det høres ut som dette har vært skremmende»), la den stå litt, og så gå videre.

Skilles fra sympati og fra trøst: sympati er å ha det vondt sammen med pasienten, trøst er å forsikre om at det går bra. Empati er å forstå følelsen presist nok til å svare på den. På eksamen kjennes det empatiske alternativet på at det anerkjenner opplevelsen før det gir informasjon — ikke på at det er varmt formulert.

Bevisst bruk av korte pauser i stedet for å fylle hver stillhet med et nytt spørsmål. Etter et vanskelig spørsmål trenger pasienten som regel noen sekunder før det viktigste kommer.

Hvorfor det er en ferdighet og ikke en tilfeldighet: den vanligste årsaken til at agendaen aldri kommer fram, er at legen stiller neste spørsmål for tidlig. Stillhet oppleves lengre for den som venter enn for den som tenker.

Sykdom slik faget beskriver den: en diagnose, et funn, en avvikende måleverdi, en påvist mekanisme. Legens perspektiv.

Kjennetegn: kan i prinsippet fastslås uavhengig av om personen merker noe. En tilstand oppdaget tilfeldig ved en undersøkelse er disease uten illness.

Sykdom slik personen selv kjenner den: plagene, uroen, tapet av funksjon, fortolkningen av hva det betyr. Pasientens perspektiv.

Kjennetegn: finnes uavhengig av om det foreligger en diagnose. Vedvarende smerter uten påvist årsak er illness uten disease — og at det ikke er funnet noe, gjør ikke opplevelsen mindre virkelig.

Sykdom slik omgivelsene og samfunnet anerkjenner den: sykmelding, rettigheter, fritak fra plikter, og forventningene som følger med det å være «syk». Samfunnets perspektiv.

Kjennetegn: den er forhandlet og institusjonell. Den samme tilstanden kan gi sykerolle i én sammenheng og ikke i en annen, og en person kan ha både disease og illness uten at sickness følger med — for eksempel når plagene ikke gir grunnlag for noen ordning.

Sårbarheten som lå der før noe skjedde, og som gjorde akkurat denne personen mottakelig: arvelig disposisjon, tidligere episoder, belastende oppvekst, lav utdanning.

Svarer på «hvorfor akkurat denne personen?» — ikke på hvorfor det skjedde nå.

Hendelsen eller belastningen som satte forløpet i gang på det tidspunktet det startet: et samlivsbrudd, en infeksjon, en jobbendring, en skade.

Svarer på «hvorfor akkurat nå?». Den er tidsavgrenset og ligger nær starten — og den er ofte over for lengst når pasienten kommer.

Det som gjør at tilstanden fortsetter etter at den er kommet i gang, uavhengig av utløseren: unngåelse, søvnmangel, inaktivitet, isolasjon, vedvarende belastning i arbeid eller økonomi.

Svarer på «hvorfor varer det ved?». Ved langvarige forløp er dette leddet som regel det mest opplysende, nettopp fordi utløseren ikke lenger virker.

Å snakke med barnet, ikke bare om barnet: bruke ord barnet forstår, henvende seg direkte til det, forklare hva som skal skje før det skjer, og gi barnet anledning til å spørre — samtidig som den voksne som er med, holdes med i samtalen.

Kjennetegn på riktig alternativ i en oppgave: legen sier noe til barnet selv. Kjennetegn på distraktoren: all informasjon går til den voksne, eller barnet omtales i tredje person mens det sitter der.

Ungdom er verken barn eller voksne i samtalen. Kjernen er å snakke direkte med ungdommen, gi rom for en del av samtalen uten foresatte til stede når det er naturlig, og være tydelig på hva som er fortrolig og hva som eventuelt må deles videre.

Hvorfor det er en egen ferdighet: det som er viktigst for ungdommen selv, kommer sjelden fram mens en forelder sitter ved siden av. Riktig alternativ i en oppgave er derfor nesten alltid det som gir ungdommen en egen stemme, uten å utelukke de foresatte fra det de skal vite.

Den viktige presiseringen: å respektere autonomi er ikke å la være å gi råd. Legen skal si tydelig hva hun anbefaler og hvorfor — pasienten kan ikke velge fritt uten å vite hva alternativene innebærer. Det autonomirespekterende svaret gir altså informasjon og anbefaling, og deretter valget. Det paternalistiske hopper over valget; det unnvikende hopper over anbefalingen.

Måten autonomi og faglighet settes sammen på i praksis: legen legger fram alternativene med fordeler og ulemper, pasienten legger fram hva som betyr noe i sitt liv, og valget tas i fellesskap.

Skilles fra begge ytterpunktene: ikke legen alene (paternalisme), og ikke pasienten alene uten faglig grunnlag (som bare er å overlate ham til seg selv). På eksamen er samvalgs-alternativet det som både informerer og inviterer.

Motstykket til den pasientsentrerte: legen setter dagsordenen og styrer samtalen med lukkede spørsmål ut fra den mistanken hun allerede har.

Hvorfor begrepet er nyttig å ha: det er ikke et skjellsord. En legesentrert sekvens er effektiv og nødvendig når hypotesen skal avklares presist. Feilen er å begynne der — da får du bare svar på det du allerede tenkte, og aldri det pasienten kom for.

Siste ledd i kommunikatorrollen: å kontrollere at det som er sagt, faktisk er oppfattet — typisk ved å be pasienten gjenta med egne ord hva som er avtalt.

Hvorfor det er et eget punkt: informasjon gitt er ikke det samme som informasjon mottatt, særlig ikke rett etter en beskjed som vekker følelser. Kontrollen er legens ansvar, ikke pasientens.