2.1 Den biopsykososiale modellen og legens roller

Den tradisjonelle modellen, der sykdom forstås som en avgrensbar feil i kroppen — et organ som svikter, et molekyl som mangler, en mikrobe som har kommet inn. Målet er å finne feilen og rette den.

Modellen er kraftig og forklarer svært mye: den er grunnen til at vi kan behandle infeksjoner og korrigere hormonmangler. Men den forklarer ikke hvorfor to personer med samme måleverdi kan ha helt ulikt forløp. Det den mangler, er personen rundt organet.

Modellen som forstår helse og sykdom som et samspill mellom biologiske, psykologiske og sosiale faktorer, der alle tre nivåene påvirker hverandre gjensidig — begge veier, hele tiden.

Det avgjørende: modellen utvider den biomedisinske, den erstatter den ikke. Biologien er fortsatt med — den er «bio»-en. Feilen på eksamen er å tro at biopsykososialt betyr «ikke biologisk». Det betyr «biologisk og psykologisk og sosialt, i samspill».

Alt som hører til kroppen som fysisk system: gener og arv, alder, kjønn, organfunksjon, fysiologi, infeksjoner, skader, ernæringsstatus og virkningen av legemidler på kroppens mekanismer.

I en eksamensvignett kjenner du dem igjen på at de kan måles i kroppen eller leses av et prøvesvar: blodtrykk, blodsukker, en kjent arvelig disposisjon, en gjennomgått skade.

Alt som hører til personens indre liv: tanker, følelser, sykdomsforståelse, forventninger, mestringsstrategier, motivasjon, angst og nedstemthet, tidligere erfaringer med helsevesenet.

Kjennes igjen i en vignett på formuleringer om hva pasienten tror, frykter eller forventer — «hun er redd for at det er noe alvorlig», «han har gitt opp å prøve igjen».

Alt i omgivelsene som former livet rundt kroppen: familie og nettverk, bolig, arbeidsforhold og skift, økonomi, utdanning, språk, kultur, transport, tilgang til helsetjenester og lokalmiljø.

Kjennes igjen i en vignett på beskrivelser av situasjonen: bor alene, jobber natt, har dårlig råd, har ingen i nærheten som kan hjelpe. Dette er faktorene som ofte forklarer hvorfor et ellers fornuftig opplegg ikke lar seg gjennomføre.

Et rammeverk som beskriver legens samlede yrkesutøvelse som sju roller i stedet for én. Medisinsk ekspert står i midten, og de seks andre — kommunikator, samarbeider, leder, helseforkjemper, akademiker og forvalter — er de områdene som gjør at ekspertisen faktisk kommer pasienten til gode.

Poenget med rammeverket er at rollene beskriver ulike oppgaver i samme yrke, ikke ulike typer leger. Den samme legen veksler mellom alle sju i løpet av en dag.

Kjernerollen: å bruke medisinsk kunnskap, kliniske ferdigheter og faglig skjønn i møtet med den enkelte pasienten — utrede, vurdere og handle faglig forsvarlig.

Skilles fra de andre ved at innholdet er det medisinskfaglige selv. Alle de seks andre rollene er måter denne ekspertisen settes i arbeid på. Kommer det en oppgave der handlingen er ren faglig vurdering, er dette rollen.

Rollen som handler om møtet med pasienten og de pårørende: å skape tillit, lytte, hente fram pasientens egen forståelse, gi informasjon tilpasset mottakeren og sikre at den er forstått.

Skilles fra samarbeider ved retningen: kommunikator er rettet mot pasienten og de nærmeste, samarbeider er rettet mot kolleger og andre yrkesgrupper. Det er den forvekslingen som oftest koster poeng.

Rollen som handler om samhandling med andre: kolleger, sykepleiere, fysioterapeuter, kommunehelsetjeneste, andre spesialiteter. Å be om råd, gi videre nødvendig informasjon, koordinere og fordele oppgaver.

Kjennetegn i en vignett: det står at legen kontakter, konfererer med, henviser til eller planlegger sammen med noen som ikke er pasienten.

Rollen som handler om å lede eget og andres arbeid: prioritere mellom oppgaver og pasienter, organisere en vakt eller et team, ta beslutninger under tidspress, og bidra til at avdelingen fungerer.

Kjennetegn i en vignett: en situasjon med flere krav samtidig og begrenset tid, der legen må bestemme rekkefølgen eller fordele arbeidet.

Rollen som handler om å tale pasientens og befolkningens sak — også utenfor konsultasjonsrommet. Å påpeke forhold som gjør folk syke, jobbe for at utsatte grupper får den hjelpen de har krav på, og bidra i forebygging og folkehelsearbeid.

Skilles fra forvalter ved retningen: helseforkjemperen taler pasientens/befolkningens sak, ofte oppover og utover mot systemet. Forvalteren forvalter fellesskapets ressurser riktig. De kan trekke i hver sin retning, og at de gjør det er en poeng i seg selv.

Rollen som handler om kunnskapen selv: å holde seg faglig oppdatert, vurdere ny forskning kritisk, bruke kunnskapsbasert praksis, og undervise og veilede studenter og kolleger.

Kjennetegn i en vignett: legen leser opp, vurderer en ny studie, deltar i forskning, eller lærer bort til noen.

Rollen som handler om ansvarlig bruk av fellesskapets ressurser: å rekvirere undersøkelser der de har verdi, unngå unødvendige tiltak, kjenne regelverk og dokumentasjonskrav, og se at ressursene brukes til nytte for alle pasienter, ikke bare den som sitter foran deg.

Kjennetegn i en vignett: en avveining mellom hva som kunne vært gjort og hva som er forsvarlig og nødvendig å gjøre.

Faktoren som gjorde personen mottakelig i utgangspunktet — sårbarheten som lå der før noe skjedde. Den kan være biologisk (arvelig disposisjon), psykologisk (tidligere belastende erfaringer) eller sosial (oppvekstvilkår, lav utdanning).

Skilles fra utløsende ved tidspunktet: den predisponerende faktoren forklarer hvorfor akkurat denne personen, ikke hvorfor akkurat nå.

Hendelsen eller belastningen som satte forløpet i gang på det tidspunktet det startet — triggeren. Et samlivsbrudd, en infeksjon, tap av arbeid, en skade.

Skilles fra predisponerende ved at den er tidsavgrenset og ligger nær starten. Den forklarer hvorfor nå.

Det som gjør at tilstanden fortsetter etter at den er kommet i gang, uavhengig av hva som utløste den. Unngåelse, søvnmangel, inaktivitet, isolasjon, vedvarende belastning i arbeid eller økonomi.

Hvorfor kategorien er viktig: den utløsende faktoren er ofte over for lengst, mens den vedlikeholdende fortsatt virker. Det er derfor et forløp kan fortsette lenge etter at «grunnen» er borte.

Måtene en person håndterer belastning på — både det man gjør (søker informasjon, ber om hjelp, legger om rutiner) og det man tenker (omtolker situasjonen, senker krav).

Mestring er en psykologisk faktor i den biopsykososiale modellen, og den er ofte det leddet som avgjør om to personer med samme diagnose får ulikt forløp. I vignetter kjenner du den igjen på formuleringer om hva pasienten gjør med situasjonen sin.

Den hjelpen en person faktisk har tilgang til fra andre: praktisk hjelp, noen å snakke med, og opplevelsen av å høre til et fellesskap.

Sosial støtte er en sosial faktor, og i eksamensvignetter er den ofte det som mangler — «bor alene», «har nylig flyttet», «familien bor langt unna». Fravær av sosial støtte opptrer typisk som en vedlikeholdende faktor i langvarige forløp, fordi den holder situasjonen uendret over tid.