7.2 Feil- og underernæring

Sulten ingen ser

Noen ganger er det de stille endringene som er farligst. En beboer spiser litt mindre hver uke, klærne blir gradvis for store, og han blir tregere og mer sliten -- men ingen reagerer, fordi det skjer så langsomt. Slik begynner ofte underernæring. Og tallene er alarmerende: mellom 30 og 50 prosent av eldre på sykehjem er underernærte eller står i fare for å bli det. Som helsefagarbeider er du den som ser brukeren spise hver dag, og dermed den som kan oppdage problemet før det blir alvorlig.

Underernæring er en tilstand der kroppen ikke får nok næring til å dekke behovet sitt, enten fordi man spiser for lite, fordi kosten er feil sammensatt, eller fordi sykdom øker næringsbehovet. Følgene er alvorlige -- tap av muskelmasse, svekket immunforsvar, dårligere sårheling og økt sykelighet.

I dette kapittelet skal vi se forskjellen mellom feilernæring og underernæring, forstå årsakene og tegnene, bli kjent med screeningverktøyene som fanger opp risiko, og lære den trinnvise tiltaksstigen som hjelper en underernært bruker tilbake i form.

Når kostholdet svikter

Først må vi skille mellom to begreper som lett blandes sammen. Feilernæring betyr at kostholdet har feil sammensetning -- man kan få i seg nok energi, men mangle viktige vitaminer og mineraler. En person kan faktisk være overvektig og samtidig feilernært. Underernæring betyr derimot at det totale næringsopptaket er for lavt i forhold til behovet. Det finnes i flere former: proteinenergiunderernæring der både energi og protein mangler, mikronæringsstoffmangel der bestemte vitaminer eller mineraler er for lave, og kakeksi -- en alvorlig avmagring ved kronisk sykdom som kreft.

Årsakene til underernæring er mange, og det hjelper å gruppere dem. De fysiske årsakene omfatter tygge- og svelgevansker, kvalme, oppkast og diaré, smerter ved spising, dårlig tannhelse, nedsatt smaks- og luktesans, og bivirkninger av legemidler. De psykiske og sosiale årsakene omfatter depresjon og angst, demens og forvirring, ensomhet og manglende motivasjon, sorg og rusmisbruk. Og de sykdomsrelaterte årsakene handler om økt behov ved infeksjoner og feber, kreft, kirurgi, KOLS og hjertesvikt. Ofte er det flere årsaker som virker sammen.

Tegnene utvikler seg gjerne over tid. De tidlige tegnene er vekttap -- mer enn 5 prosent over tre måneder regnes som betydelig -- nedsatt appetitt, klær som blir for store, tretthet og manglende interesse for mat. De sene tegnene er synlig avmagring, tørr og flassende hud, dårlig sårheling, hyppige infeksjoner, muskelsvakhet og falltendens, trykksår, hårtap og sprø negler. Jo tidligere du fanger opp tegnene, desto lettere er det å snu utviklingen.

Å fange opp og handle

For å fange opp risiko systematisk bruker vi ernæringsscreening -- en kartlegging som gjøres ved innleggelse og jevnlig under oppholdet. Verktøyene er tilpasset ulike grupper. MNA, Mini Nutritional Assessment, er utviklet spesielt for eldre over 65 år og vurderer matinntak, vekttap, mobilitet, BMI og psykisk helse, og deler inn i normal status, risiko eller underernæring. NRS 2002 brukes i sykehus og vurderer både ernæringsstatus og sykdommens alvorlighet, der en score på 3 eller mer betyr ernæringsrisiko. MUST brukes i kommunehelsetjenesten og vurderer BMI, ufrivillig vekttap og akutt sykdom.

Når risikoen er kartlagt, følger tiltakene en trinnvis stige. Trinn 1 er å tilpasse måltidene -- hyppige, små måltider fem-seks ganger om dagen, et rolig og trivelig spisemiljø, god tid, tilpasset konsistens og mat brukeren liker. Trinn 2 er å berike maten ved å tilsette fløte, smør eller olje, bruke egg og ost, og ha proteinpulver i grøt eller suppe. Trinn 3 er næringsdrikker som supplement mellom måltidene -- ikke i stedet for maten. Trinn 4, når brukeren ikke kan ta til seg nok via munnen, er sondeernæring gjennom nesen eller direkte til magesekken med PEG-sonde, eller intravenøs ernæring når tarmen ikke fungerer. Gjennom alt dette dokumenterer du matinntaket daglig, veier brukeren ukentlig, lager en ernæringsplan med individuelle mål, og rapporterer endringer videre.

Ta Gunnar på 81 år, innlagt etter en hofteoperasjon. Du gjennomfører MNA og finner at han har spist betydelig mindre i tre måneder, gått ned fire kilo den siste måneden, er sengeliggende, har en BMI på 19,5 og er nedstemt etter operasjonen. Scoren peker mot underernæring. Sammen med sykepleier lager du en individuell ernæringsplan: seks små, næringstette måltider om dagen, beriket mat, næringsdrikker mellom måltidene, et trivelig spisemiljø, og daglig registrering av matinntak og ukentlig veiing, med evaluering etter to uker. Gunnar trenger ekstra protein nettopp nå -- både for å lege operasjonssåret og for å bremse muskeltapet. Slik blir screeningen ikke bare en avkrysning, men starten på et målrettet løft.

Oppsummering

Vi begynte med sulten ingen ser -- de stille endringene som kan bli alvorlige -- og endte med Gunnar, som fikk et målrettet ernæringsløft etter screening. Underveis så vi forskjellen mellom feilernæring, som er feil sammensetning, og underernæring, som er for lite næring totalt.

Årsakene kan være fysiske, psykiske, sosiale eller sykdomsrelaterte, og tegnene utvikler seg fra vekttap og slapphet til avmagring og dårlig sårheling. Ernæringsscreening med verktøy som MNA fanger opp risiko, og tiltakene følger en trinnvis stige fra å tilpasse og berike måltidene, via næringsdrikker, til sonde- eller intravenøs ernæring. Som helsefagarbeider er du tettest på i hverdagen -- og det er din oppmerksomhet og dokumentasjon som gjør at problemet fanges opp i tide.