5.4 Psykisk helsevern i Norge

Vi blir friske sammen med andre

Tenk deg at du har panikkanfall og tror du er den eneste i verden som kjenner det slik. Så setter du deg i en ring med sju andre, og en av dem sier akkurat det du selv har tenkt: «Jeg trodde det bare var meg.» I det øyeblikket skjer noe – skammen letter, ensomheten slipper taket. Du er ikke alene likevel.

Mye av behandlingen vi har sett på så langt foregår mellom én terapeut og én pasient. Men mennesket er et sosialt vesen, og helbredelse skjer ofte i relasjon til andre. I dette kapittelet utforsker vi behandlingsformer som tar dette på alvor: gruppeterapi, familieterapi, miljøterapi og selvhjelpsgrupper. Vi ser også kort hvordan psykisk helsevern i Norge har utviklet seg fra de store psykiatriske institusjonene i etterkrigstiden mot desentralisering, kortere innleggelser og mer poliklinisk og kommunal behandling – en utvikling der Opptrappingsplanen for psykisk helse (1999–2008) var et historisk løft som tilførte feltet milliarder.

Gruppeterapi og Yaloms terapeutiske faktorer

Gruppeterapi innebærer at en eller to terapeuter leder en gruppe på typisk 6–10 deltakere som møtes regelmessig. Gruppen kan være homogen (deltakere med lignende problematikk) eller heterogen (ulike vansker). Den amerikanske psykiateren Irvin Yalom identifiserte elleve terapeutiske faktorer som forklarer hvorfor grupper virker.

Den første er universalitet – oppdagelsen av at andre har lignende problemer, som reduserer skam og isolasjon. Håp vekkes når man ser andre som har kommet videre. Altruisme vil si at det å hjelpe andre i gruppen gir mening og styrker selvfølelsen. Interpersonell læring gjør gruppen til et sosialt laboratorium der man kan prøve ut nye måter å relatere seg på og få tilbakemelding i trygge rammer. Gruppekohesjon – opplevelsen av tilhørighet og aksept – er en forutsetning for at deltakerne våger å åpne seg. Ved korrigerende rekapitulering av primærfamilien kan gruppens dynamikk ligne familiemønstre, slik at gamle mønstre kan bearbeides. Gjennom sosialisering øver man på sosiale ferdigheter, og ved imitasjon lærer man av hvordan andre håndterer følelser. Eksistensiell bevissthet lar deltakerne utforske livets grunnvilkår sammen, katarsis gir mulighet til å uttrykke følelser intenst i et trygt fellesskap, og informasjonsdeling vil si at deltakerne deler nyttig kunnskap og erfaring.

Det finnes mange typer grupper, tilpasset ulike behov. Psykoedukative grupper underviser om en bestemt lidelse, som angstmestring eller bipolar lidelse, og er vanlige i norske DPS. KBT-grupper er strukturerte og jobber med kognitive og atferdsmessige teknikker – «mestringsgrupper» ved DPS følger ofte dette. Prosessorienterte grupper fokuserer på mellommenneskelig dynamikk her og nå. Mentaliseringsbasert gruppeterapi (MBT-G) er utviklet for emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse, og dialektisk atferdsterapi (DBT) lærer ferdigheter i emosjonsregulering, distresstoleranse, mellommenneskelig effektivitet og mindfulness, særlig ved selvskading. Støttegrupper er mindre formelle og vektlegger gjensidig støtte, for eksempel ved sorg eller rusproblematikk. Et typisk eksempel er en KBT-gruppe for sosial angst der åtte deltakere møtes ukentlig i 12 uker og blant annet gjennomfører eksponeringsøvelser sammen – og opplever at de ikke er alene med angsten.

Familien som system

Når 15 år gamle Mia får anoreksi, er det lett å tenke at problemet «tilhører» henne. Men i familieterapi ser man annerledes på det: psykiske vansker kan ikke forstås isolert fra familien og relasjonene rundt personen. I stedet for å lete etter problemet hos én person, retter man blikket mot samspillsmønstre og kommunikasjon i familien som helhet.

Familieterapi bygger på systemteori, som ser familien som et system der delene påvirker hverandre gjensidig – endring hos én påvirker hele systemet. Et nøkkelbegrep er sirkularitet: i stedet for lineær årsak-virkning («A forårsaker B») tenker man sirkulært. Farens kritikk fører til sønnens tilbaketrekning, som fører til morens overbeskyttelse, som fører til farens frustrasjon – og mer kritikk. Et annet begrep er homeostase: familier utvikler mønstre og regler som opprettholder stabilitet, og kan ubevisst motsette seg endring som truer den vante balansen. Den som «har problemet» kalles ofte identifisert pasient, men i systemisk forståelse kan denne ses som symptombærer for hele familiens vansker – symptomet har en funksjon i systemet. Familier har også grenser mellom delsystemer (foreldre, barn, individ), som kan være for rigide eller for diffuse. Virginia Satir beskrev dysfunksjonelle kommunikasjonsmønstre som anklaging, formilding, uvesentliggjøring og hyperrasjonalisering, mens funksjonell kommunikasjon er direkte, kongruent og respektfull.

Familieterapi rommer flere retninger. Strukturell familieterapi (Salvador Minuchin) fokuserer på roller, grenser og hierarkier, og terapeuten arbeider aktivt med å endre dysfunksjonelle strukturer. Strategisk familieterapi gir konkrete oppgaver og bruker noen ganger paradoksale intervensjoner. Narrativ terapi (Michael White og David Epston) utforsker historiene familien forteller om seg selv, og bruker eksternalisering – problemet skilles fra personen, slik at man sier «Sinnet tar over» i stedet for «Lars er aggressiv». Milanoskolen (Selvini Palazzoli) bruker sirkulære spørsmål for å synliggjøre relasjonsmønstre, mens løsningsfokusert terapi (de Shazer og Berg) leter etter unntak og bruker det berømte mirakelspørsmålet: «Hvis et mirakel skjedde i natt og problemet var borte, hva ville vært annerledes i morgen?» I Norge brukes familieterapi mye ved barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker (BUP), familievernkontorer og i rusbehandling – som da familien Hansen fikk hjelp for Mias anoreksi gjennom Maudsley-modellen, der foreldrene først tok ansvar for måltidene og sykdommen ble eksternalisert som fienden, ikke datteren.

Miljøet som medisin og kraften i likemannskap

Hva om selve hverdagen kan være terapi? Det er ideen bak miljøterapi, der det fysiske og sosiale miljøet i seg selv brukes som et terapeutisk verktøy. I stedet for å begrense behandlingen til terapitimer, blir hele hverdagen – rutiner, aktiviteter, relasjoner og samhandling – del av den helende prosessen. Sentrale prinsipper er struktur og forutsigbarhet, der faste rutiner gir trygghet; relasjonsorientering, der møtet mellom pasienter og personale står sentralt; demokratisk deltakelse, der pasientene har medvirkning gjennom husmøter og felles beslutninger; og aktivitet og mestring gjennom matlaging, hagearbeid, kunst og fysisk aktivitet. Det terapeutiske fellesskapet, utviklet av Maxwell Jones etter andre verdenskrig, driver det demokratiske idealet lengst: pasienter og personale deler ansvaret for fellesskapet. I Norge brukes miljøterapi i psykiatriske institusjoner, rusbehandling, barneverninstitusjoner og kommunale bo- og aktivitetstilbud.

Helt uten fagfolk i førersetet finner vi selvhjelpsgrupper og likemannsarbeid. Her møtes mennesker med lignende erfaringer for å dele, støtte og lære av hverandre. Kjennetegnene er gjensidig støtte mellom likeverdige – ingen er «ekspert» eller «pasient» – erfaringsbasert kunnskap som verdsettes på linje med fagkunnskap, frivillighet, ofte anonymitet, og selvstyre. De mest kjente er Anonyme Alkoholikere (Å) og Anonyme Narkomane (NA) med sine 12-trinns programmer. Organisasjoner som Mental Helse og Bipolarforeningen tilbyr grupper for personer med psykiske lidelser, Landsforeningen for pårørende innen psykisk helse (LPP) for pårørende, og sorggrupper for dem som har mistet noen. En nyere utvikling er erfaringskonsulenter: personer med egenerfaring fra psykiske vansker som ansettes i helsetjenesten for å bruke sin erfaringskompetanse, og som bidrar med håp, forståelse og et unikt perspektiv. Forskning viser at selvhjelpsgrupper og likemannsarbeid gir økt mestring, mindre skam og bedre sosial tilhørighet – et kraftfullt supplement til profesjonell behandling. Felles for alle disse tilnærmingene er erkjennelsen av at mennesket er et sosialt vesen, og at vekst og helbredelse skjer i relasjon til andre.

Oppsummering

I dette kapittelet har vi sett at helbredelse ofte skjer sammen med andre. Gruppeterapi virker gjennom Yaloms terapeutiske faktorer som universalitet, håp, altruisme og interpersonell læring, og finnes i mange former – fra psykoedukative og KBT-grupper til DBT-ferdighetsgrupper og støttegrupper.

Familieterapi bygger på systemisk tenkning, der psykiske vansker forstås i lys av relasjonelle samspillsmønstre. Sentrale begreper er sirkularitet, homeostase og identifisert pasient, og blant retningene finner vi strukturell familieterapi, narrativ terapi med eksternalisering, og løsningsfokusert terapi med mirakelspørsmålet. Miljøterapi bruker hele hverdagsmiljøet som terapeutisk verktøy, med vekt på struktur, relasjoner, demokratisk deltakelse og mestring. Selvhjelpsgrupper og likemannsarbeid – fra Å og NA til erfaringskonsulenter – viser at erfaringsbasert kunnskap er verdifull, og at gjensidig støtte mellom likesinnede kan være et kraftfullt supplement til profesjonell behandling.