4.3 Diagnostisering og klassifikasjon

Når ein person oppsøkjer helsehjelp for psykiske plager, er eitt av dei første spørsmåla legen eller psykologen stiller: "Kva feiler vedkomande?" For å svare på dette, blir diagnostiske system brukte – standardiserte klassifikasjonar av psykiske lidingar.

Men kvifor treng vi diagnosar? Og kva er utfordringane ved å "setje ein etikett" på komplekse menneskelege opplevingar?

I dette kapittelet skal vi utforske dei to viktigaste diagnostiske systema (ICD og DSM), sjå på korleis diagnosar blir stilte, og diskutere fordelar og ulemper ved diagnostisering.

Det finst to hovudsystem for klassifikasjon av psykiske lidingar:

ICD-11 (International Classification of Diseases, 11th revision)

- Utgitt av Verdas helseorganisasjon (WHO) i 2022
- Dekkjer alle sjukdomar og helsetilstandar, ikkje berre psykiske lidingar
- Blir brukt offisielt i Noreg og dei fleste land for helsestatistikk og diagnosekoding
- Gratis tilgjengeleg på nett
- Kapittel 6 handlar om "Mentale, åtferdsmessige eller nevrologiske utviklingsforstyrringar"

DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition)

- Utgitt av American Psychiatric Association (APA) i 2013 (oppdatert til DSM-5-TR i 2022)
- Fokuserer berre på psykiske lidingar
- Mest brukt i forsking og i USA
- Noko meir detaljert enn ICD for spesifikke psykiske lidingar
- Kommersielt produkt (ein må betale for tilgang)

Likskapar

Både ICD og DSM baserer seg på ei kategorial tilnærming: Dei deler psykiske lidingar inn i kategoriar basert på symptom. Målet er å skape eit felles språk og sikre at ein diagnose tyder det same i Noreg som i Japan eller Brasil.

Skilnader

DSM er meir spesifikk og bruker fleire underkategoriar. ICD er enklare å bruke i klinisk praksis og er tilpassa globale helsesystem. I Noreg blir ICD-11 brukt offisielt, men mange psykologar og forskarar kjenner også til DSM-5.

For å stille ein diagnose må ein person oppfylle visse kriterium. La oss sjå på eit døme:

Døme: Depressiv episode (ICD-11)

For å bli diagnostisert med ein depressiv episode må personen ha:

A) Minst to av følgjande hovudsymptom:
1. Vedvarande nedtrykt stemningsleie
2. Markert reduksjon av interesse eller glede i aktivitetar
3. Redusert energi eller uttalt trøttleik

B) Minst to av følgjande tilleggssymptom:
1. Konsentrasjonsvanskar
2. Låg sjølvtillit eller sjølvkjensle
3. Skuldkjensle eller sjølvbebreiding
4. Håpløyse om framtida
5. Tankar om død eller sjølvmord
6. Søvnforstyrringar
7. Endra appetitt

C) Varigheit: Symptoma må ha vart i minst to veker

D) Funksjonssvikt: Symptoma må føre til betydeleg liding eller svekt fungering i kvardagen

Korleis blir dette vurdert?

Diagnostisering blir gjort gjennom:
- Klinisk intervju: Strukturert samtale om symptom, varigheit, alvorsgrad
- Spørjeskjema: T.d. Beck Depression Inventory (BDI) for å måle depresjonssymptom
- Observasjon: Korleis framstår personen? Augekontakt, andletsuttrykk, tale?
- Informasjon frå andre: Familie, lærarar eller andre kan gje supplerande informasjon
- Differensialdiagnostikk: Utelukke andre moglege årsaker (t.d. fysisk sjukdom, medikamentbiverknader)

Viktig: Ein diagnose er ikkje ein objektiv test som blodprøve eller røntgen. Det er ei klinisk vurdering basert på sjølvrapporterte symptom og observasjon.

Kvifor er det nyttig å ha diagnosar?

1. Felles språk

Diagnosar gjev fagpersonar eit felles begrepsapparat. Når ein psykolog i Oslo skriv "F32.1 Moderat depressiv episode" (ICD-10-kode), veit ein lege i Bergen kva det tyder.

2. Behandling og prognose

Diagnosar hjelper med å velje rett behandling. For depresjon veit vi at kognitiv åtferdsterapi og/eller SSRI-medisinar ofte er effektive. For ADHD blir ei anna tilnærming brukt. Diagnosen gjev også informasjon om prognose (kor sannsynleg er betring?).

3. Forsking

For å forske på psykiske lidingar treng vi standardiserte kategoriar. Dersom forskarar i ulike land skal kunne samanlikne resultat, må dei studere same type pasientar. Utan diagnosar ville det vore kaos.

4. Rettar og støtte

I Noreg gjev ein diagnose tilgang til helsehjelp, eventuelt trygdeytingar, tilrettelegging på skule/arbeid. Til dømes kan ein ADHD-diagnose gje rett til ekstra tid på eksamen. Ei alvorleg psykisk liding kan gje rett til arbeidsavklaringspengar.

5. Validering

For mange blir det opplevd som ei lette å få ein diagnose. Det validerer at plagene er reelle, ikkje "berre i hovudet". Det kan redusere skam og sjølvbebreiding: "Det er ikkje mi skuld at eg har det slik – eg har ei liding som kan behandlast."

Trass i fordelane, er det også betydelege problem med diagnostisering:

1. Kunstige kategoriar

Psykiske lidingar er ikkje diskrete, naturlege kategoriar som "influensa" eller "beinbrot". Dei er konstruerte kategoriar basert på symptommønster. Grensene er ofte flytande. Kor mange symptom skal til før "tristleik" blir "depresjon"? Kvifor to veker, og ikkje tre?

2. Komorbiditet

Mange menneske oppfyller kriteria for fleire diagnosar samtidig (komorbiditet). T.d. har mange med depresjon også angst. Dette tyder på at kategoriane overlappar, og kanskje ikkje er så distinkte som systema antyder.

3. Kulturell skeivskap

ICD og DSM er utvikla i vestlege, individualistiske samfunn. Symptoma og grensene speglar vestlege normer. T.d. er "låg sjølvtillit" eit kriterium for depresjon, men i kollektivistiske kulturar er ikkje høg sjølvsikkerheit nødvendigvis verdsett på same måte.

Nokre kulturar uttrykkjer psykisk liding meir somatisk (kroppslege symptom) enn emosjonelt, noko som kan føre til feildiagnostisering.

4. Stigma

Ein diagnose kan føre til stigma – negative haldningar og diskriminering. Personar med diagnosar som schizofreni eller personlegdomsforstyrring møter ofte fordommar. Dette kan føre til sosial ekskludering, vanskar med å få jobb, og internalisert stigma (skam over eigen diagnose).

5. Medikalisering

Kritikarar hevdar at diagnostisering medikaliserer normale menneskelege opplevingar. Sorg etter tap, uro før eksamenar, tilbaketrekking etter mobbing – er dette sjukdom, eller normale reaksjonar på utfordringane i livet?

DSM-5 fjerna t.d. "sorgunntaket" for depresjon, noko som tyder at nokon kan diagnostiserast med depresjon kort tid etter å ha mista ein kjær. Er dette rett, eller går vi for langt i å patologisere?

6. Økonomiske interesser

DSM blir gitt ut av American Psychiatric Association, og diagnosar er nødvendige for at farmasøytiske selskap skal kunne marknadsføre medisinar. Dette har ført til kritikk om at diagnosar "blir oppfunne" for å selje meir medisin. (Dette er kontroversielt og omdiskutert.)

I 1973 publiserte psykologen David Rosenhan ein berømt studie som rysta psykiatrien: "On Being Sane in Insane Places".

Kva gjorde Rosenhan?

Han sende åtte mentalt friske personar (pseudopasientar) til psykiatriske sjukehus i USA. Dei sa at dei høyrde stemmer som sa "tom", "hol" og "dunk". Utover dette oppførte dei seg heilt normalt.

Alle åtte vart innlagde med diagnosane schizofreni eller psykose. Ingen vart avslørte som friske av personalet, sjølv om nokre medpasientar mistenkte at dei ikkje var sjuke. Pseudopasientane vart haldne innlagde i gjennomsnitt 19 dagar, og skrivne ut med diagnosar som "schizofreni i remisjon".

Kva viste studien?

1. Kontekst påverkar tolking: Når personalet trudde dei var på eit psykiatrisk sjukehus, tolka dei all åtferd som symptom. T.d. vart notatskriving skildra som "tvangsprega skriveåtferd".

2. Diagnosar "klistrar": Når du først er diagnostisert, blir alt du gjer tolka gjennom den linsa.

3. Låg validitet: Dersom friske personar kan få schizofreni-diagnose, kor pålitelege er eigentleg psykiatriske diagnosar?

Kritikk av Rosenhan

Studien har blitt kritisert for å vere useriøs (dei laug jo!) og for å ikkje spegle moderne diagnostikk (ICD og DSM har blitt mykje meir presis sidan 1970-talet). Men han reiser framleis viktige spørsmål om avgrensingane til diagnostikken.

Så kva er konklusjonen? Skal vi bruke diagnosar eller ikkje?

Svar: Diagnosar er nyttige verktøy, men dei må brukast med varsemd og kritisk medvit.

Retningslinjer for god diagnostikk:

1. Diagnosar er ikkje identitetar: Ein person har depresjon, men er ikkje "depressiv". Diagnosen skildrar tilstanden, ikkje heile mennesket.

2. Diagnosar er tentative: Dei er arbeidshypotesar, ikkje sanningar. Dei kan endrast når ein får meir informasjon.

3. Individet er meir enn diagnosen: To personar med same diagnose kan ha vidt forskjellige opplevingar, behov og ressursar. Behandlinga må tilpassast individet, ikkje berre diagnosen.

4. Supplere med dimensjonale modellar: I tillegg til kategoriar (har/har ikkje) kan vi bruke skalaer (litt/mykje). T.d. kan ein måle grad av angst på ein skala frå 0-10.

5. Kulturell sensitivitet: Ver merksam på at symptomuttrykk og normative forventningar varierer mellom kulturar.

Recovery-perspektivet

I tråd med recovery-tankegangen bør diagnosar ikkje vere avgrensande. Dei skal ikkje definere kva ein person kan oppnå. Mange med alvorlege diagnosar lever meiningsfulle liv, studerer, jobbar og bidreg. Diagnosar skal opne dører (til hjelp), ikkje stengje dei (gjennom stigma).

// --- Kapitteloversikt oppgaver ---

Oppsummering

I dette kapittelet har du lært:

- Kvifor diagnostisere?: Når ein person oppsøkjer helsehjelp for psykiske plager, er eitt av dei første spørsmåla legen eller psykologen stiller: "Kva feiler vedkomande?" For å svare på…
- ICD-11 og DSM-5: To system: Det finst to hovudsystem for klassifikasjon av psykiske lidingar
- Diagnostiske kriterium: Korleis blir ein diagnose stilt?: For å stille ein diagnose må ein person oppfylle visse kriterium.
- Fordelar ved diagnostisering: Kvifor er det nyttig å ha diagnosar?
- Ulemper og kritikk av diagnostisering: Trass i fordelane, er det også betydelege problem med diagnostisering

Nøkkelomgrep