5.2 Smertebehandling og symptomkontroll

Mer enn bare vondt

Du spør Olav hvor mye det gjør vondt. Han ser på deg og sier: «Det er ikke bare smerten i kroppen. Det er alt det andre også.» Den setningen rommer en av de viktigste innsiktene i palliativ omsorg. God smertebehandling er en grunnpilar, men smerte er sjelden bare fysisk.

Cicely Saunders, grunnleggeren av den moderne hospicebevegelsen, introduserte begrepet total smerte. Det betyr at smerte ikke bare er en fysisk opplevelse, men påvirkes av flere ting samtidig. Den fysiske smerten er selve vevsskaden eller sykdomsprosessen. Den psykiske smerten er angst, depresjon og frykt for døden. Den sosiale smerten handler om isolasjon, tap av roller og økonomisk bekymring. Og den åndelige smerten handler om meningsløshet og eksistensielle spørsmål.

Effektiv symptomkontroll krever at alle disse dimensjonene adresseres. Som helsefagarbeider har du en nøkkelrolle: du observerer, du rapporterer, og du gjennomfører tiltak. Når Olav sier at det er «alt det andre også», forteller han deg at smertelindringen hans må handle om mer enn medisiner. Den må handle om hele ham.

Å sette tall på det vonde

For å behandle smerte godt må du først forstå den. Smerte er subjektiv, og pasientens egen opplevelse er alltid utgangspunktet. Derfor bruker du systematiske kartleggingsverktøy.

Det vanligste er NRS, Numerisk Rating Scale, der pasienten angir smerte fra 0 til 10, der 0 er ingen smerte og 10 er verst tenkelige smerte. VAS er en visuell analog skala der pasienten markerer et punkt på en linje. For barn eller personer med kommunikasjonsvansker brukes en ansiktsskala med ansikter fra smilende til gråtende. Og ESAS kartlegger flere symptomer samtidig -- smerte, tretthet, kvalme, depresjon, angst, appetitt, tungpust og velvære. Når du vurderer smerte, kartlegger du lokalisasjon, intensitet, karakter og varighet, og hva som forverrer og hva som lindrer.

Når smerten er kartlagt, følger behandlingen ofte WHOs smertetrapp, en tretrinnsmodell. På trinn 1 brukes ikke-opioide analgetika som paracetamol og NSAIDs ved mild smerte, altså NRS 1-3. På trinn 2 legges svake opioider som kodein eller tramadol til, ved moderat smerte, NRS 4-6. På trinn 3 brukes sterke opioider som morfin, oksykodon eller fentanyl ved sterk smerte, NRS 7-10, og disse kan gis som tabletter, plaster, injeksjon eller subkutan pumpe. På alle trinn kan tilleggsmedikamenter brukes -- kortikosteroider mot hevelse, antidepressiva eller antiepileptika mot nervesmerter, og anxiolytika mot angstrelatert smerte. Du gir medisiner etter delegasjon, og observerer effekt og bivirkninger.

En viktig ting å kjenne til er gjennombruddssmerter -- forbigående smertetopper som oppstår selv om pasienten har adekvat grunnleggende smertebehandling. Disse behandles med behovsmedisin som virker raskt.

Det du kan gjøre uten medisiner

Men smertelindring er ikke bare piller og plaster. Mye av det som lindrer Olav, kan du gjøre helt på eget initiativ. Ikke-medikamentell lindring er et viktig supplement til medisinene.

Riktig leiring kan redusere smerte og lette pusten. Varme og kulde hjelper -- varme putetrekk ved muskelsmerter, kalde kluter ved feber. Lett massasje av hender, føtter eller rygg kan gi avspenning. Musikk og sanseopplevelser kan redusere både angst og smerte. Og kanskje viktigst av alt: tilstedeværelse og berøring gir trygghet, og trygghet demper selve smerteopplevelsen.

I palliativ fase møter du også andre vanlige symptomer. Kvalme kan skyldes medisiner, forstoppelse eller sykdomsprosessen, og lindres med kvalmestillende, frisk luft og små måltider. Dyspné, eller tungpust, er svært plagsomt, og lindres med hevet overkropp, en vifte eller et åpent vindu, og opioider etter ordinasjon. Forstoppelse er en svært vanlig bivirkning av opioider, og forebygges med laksantia. Og angst og uro møtes med tilstedeværelse, et rolig miljø og eventuelt beroligende medisiner.

Ser du tilbake på Olavs setning -- «det er alt det andre også» -- forstår du nå hvordan du møter den. Du gir morfin etter delegasjon for den fysiske smerten, du sitter hos ham og demper den psykiske, du tilrettelegger for besøk og lindrer den sosiale, og du lytter til de eksistensielle tankene hans. Det er total omsorg for total smerte.

Oppsummering

Gjennom Olav har vi sett at god smertebehandling og symptomkontroll er avgjørende for livskvaliteten i palliativ fase. Total smerte omfatter fysiske, psykiske, sosiale og åndelige dimensjoner samtidig. Systematisk smertevurdering med verktøy som NRS gir grunnlag for behandling, og WHOs smertetrapp strukturerer opptrappingen fra mild til sterk smertelindring. Ikke-medikamentelle tiltak som leiring, massasje og tilstedeværelse er viktige supplement, og du må også kunne lindre kvalme, tungpust, forstoppelse og uro. Som helsefagarbeider observerer, rapporterer og gjennomfører du tiltak etter plan og delegasjon. Det viktigste du tar med deg: når du lindrer hele smerten, lindrer du hele mennesket.