3.3 Observasjon og vurdering av tilstand

Smerten ingen andre kan kjenne

Tenk på den verste smerten du har opplevd. Bare du vet egentlig hvor vondt det var. Ingen kunne se den, måle den med et instrument eller kjenne den for deg. Slik er smerte – den er alltid subjektiv. Det er pasienten som kjenner den, og det er pasientens egen vurdering som skal legges til grunn. Dette er kanskje det viktigste prinsippet i all smertebehandling: vi tror på smerten brukeren forteller om.

Smerte er en av de vanligste grunnene til at mennesker søker helsehjelp, og god smertelindring er en grunnleggende rettighet for alle pasienter. Som helsefagarbeider har du en viktig rolle i å kartlegge, rapportere og lindre smerte. Den internasjonale smerteforeningen definerer smerte som en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse forbundet med faktisk eller mulig vevsskade. Legg merke til ordet emosjonell – smerte er ikke bare fysisk.

Dette fanges av begrepet total smerte, som beskriver hvordan fysisk, psykisk, sosial og åndelig smerte henger sammen og forsterker hverandre. Et menneske med kreft kjenner ikke bare smertene fra svulsten. Det kjenner kanskje også angst for framtiden, ensomhet, og spørsmål om mening og verdighet. Skal du lindre smerte godt, må du se hele mennesket.

Å kartlegge det usynlige

Siden du ikke kan se smerten, må du kartlegge den systematisk. Og du må bruke verktøy som passer til den du har foran deg.

Når du kartlegger smerte, spør du om lokalisasjon – hvor sitter den? Intensitet – hvor sterk er den? Karakter – er den verkende, stikkende, brennende eller trykkende? Tidsmønster – når kommer den, og hvor lenge varer den? Og hva som gjør den verre eller bedre. For å måle intensiteten finnes flere verktøy. NRS, den numeriske rangeringsskalaen, lar pasienten oppgi et tall fra 0, som betyr ingen smerte, til 10, som betyr verst tenkelige smerte. VAS, den visuelle analoge skalaen, lar pasienten peke på en linje. For barn finnes ansiktsskalaer.

Men hva med dem som ikke kan sette ord på smerten sin? Her ligger en av de største utfordringene i pleien. For personer med demens som ikke kan uttrykke smerte verbalt, bruker vi MOBID-2 – et observasjonsbasert verktøy der du ser etter smerteatferd som grimaser, stønning og uro mens brukeren beveger seg, og skårer det systematisk. Abbey Pain Scale er et annet observasjonsbasert verktøy for nonverbale pasienter. Disse verktøyene er avgjørende, fordi mennesker som ikke kan klage, ofte er de som lider mest i stillhet. Din evne til å observere kan være forskjellen på et menneske som får lindring, og et som ikke får det.

Smertetrappen og veien til lindring

Når smerten er kartlagt, må den behandles – og her gir Verdens helseorganisasjon oss en enkel, men kraftfull modell: smertetrappen. Tanken er at man trapper opp behandlingen i takt med smertens styrke, trinn for trinn.

Det første trinnet er for mild smerte, rundt 1 til 3 på NRS-skalaen, og her bruker man paracetamol og betennelsesdempende midler som ibuprofen og naproxen, gjerne sammen med ikke-medikamentelle tiltak. Det andre trinnet er for moderat smerte, rundt 4 til 6, og her legger man til svake opioider som kodein og tramadol, kombinert med medisinene fra trinn 1. Det tredje trinnet er for sterk smerte, fra 7 til 10, og her brukes sterke opioider som morfin, oksykodon og fentanyl, fortsatt i kombinasjon med trinn 1-medisinene.

Noen prinsipper er viktige underveis. Du starter på det laveste trinnet som er nødvendig. Ved vedvarende smerte er fast dosering bedre enn å gi smertestillende bare «ved behov», fordi det holder smerten i sjakk i stedet for å la den blusse opp. Det skal alltid være gjennombruddsdoser tilgjengelig, for å fange opp de plutselige smertetoppene som kan komme selv med fast behandling – det vi kaller gjennombruddssmerter. Og effekt og bivirkninger skal vurderes regelmessig. Som helsefagarbeider bidrar du i oppfølgingen: du observerer om medisinen virker, om brukeren får bivirkninger som forstoppelse eller døsighet, og du rapporterer videre.

Når medisin ikke er nok

Medisiner er viktige, men de er ikke hele svaret. Ofte er det kombinasjonen av medikamenter og menneskelig nærvær som gir best lindring. De ikke-medikamentelle metodene kan brukes alene eller sammen med medisiner, og de er spesielt verdifulle når medisiner alene ikke er nok, eller når brukeren ønsker å redusere medisinbruken.

En enkel stillingsendring kan lindre smerter betydelig – riktig leie avlaster trykk og spenning. Varme og kulde virker også: en varmepakning øker blodsirkulasjonen og løsner stive muskler, mens en ispose demper hevelse og virker lokalt bedøvende. Lett massasje kan løsne muskelspenninger. Avledning gjennom musikk, samtale eller aktiviteter tar oppmerksomheten bort fra smerten, og fordi smerte også er en opplevelse i hjernen, kan dette faktisk redusere hvor vondt det kjennes. Avspenning gjennom pusteøvelser, meditasjon og guidet visualisering roer ned nervesystemet og demper muskelspenninger og stress. Tilpasset fysisk aktivitet kan redusere kroniske smerter over tid, og TENS, transkutan elektrisk nervestimulering, kan dempe smertesignaler ved hjelp av små elektriske impulser.

Det fine med disse metodene er at de gir deg som helsefagarbeider noe konkret å bidra med i hverdagen – en hånd å holde, en pute å legge til rette, en sang å spille. Husk total smerte: når du sitter ned, lytter og er til stede, lindrer du også den psykiske, sosiale og åndelige smerten som forsterker den fysiske.

Oppsummering

Gjennom denne fortellingen har du sett at smerte er det mest subjektive et menneske kan kjenne – og at pasientens egen vurdering alltid skal respekteres. Begrepet total smerte minner oss om at smerte har fysiske, psykiske, sosiale og åndelige dimensjoner som forsterker hverandre.

Kartlegging med verktøy som NRS gir grunnlag for riktig behandling, og for dem som ikke kan sette ord på smerten, finnes observasjonsbaserte verktøy som MOBID-2 – uunnværlige for å oppdage smerte hos personer med demens. WHOs smertetrapp gir en systematisk vei til lindring, trinn for trinn, der fast dosering og gjennombruddsdoser er sentrale prinsipper. Og de ikke-medikamentelle metodene, fra varme og stillingsendring til avledning og nærvær, er viktige supplement til medisinene. Som helsefagarbeider er du den som ser, tror på og lindrer smerten – med både kunnskap og medmenneskelighet.