1.4 Makt og tvang i helsetjenesten

Makten du kanskje ikke ser

Tenk deg at du planlegger ukens aktiviteter på et bofellesskap. Du velger det du synes er bra for beboerne — og glemmer å spørre dem hva de selv vil. Intensjonen er god. Likevel har du nettopp brukt makt over andre menneskers liv.

I enhver relasjon mellom hjelper og bruker finnes det en maktasymmetri, og den er ikke alltid synlig. Som helsefagarbeider har du definisjonsmakt — du er med på å definere hva som er brukerens problem og behov. Du har kunnskapsmakt gjennom fagkunnskapen brukeren mangler. Du har systemisk makt fordi du representerer et system med regler og ressurser. Og du har relasjonell makt, fordi brukeren ofte er avhengig av deg for å få dekket grunnleggende behov.

Denne makten er ikke nødvendigvis negativ — den er en forutsetning for å kunne hjelpe. Men den kan misbrukes, bevisst eller ubevisst, og det er ditt ansvar å være bevisst på maktforholdet og bruke makten ansvarlig. I dette kapittelet skal vi se på maktmisbruk, samtykkekompetanse, og de strenge reglene for når tvang kan brukes.

Når makten misbrukes — åpenlyst og skjult

Maktmisbruk kan være åpenlyst: å snakke nedlatende, true med konsekvenser, nekte tjenester som straff for uønsket atferd, eller bruke fysisk tvang uten lovhjemmel. Men det farligste er ofte det subtile, ubevisste, som å ta beslutninger for brukeren uten å spørre, tilpasse tjenestene etter personalet i stedet for brukeren, snakke over hodet på folk, bagatellisere ønsker og klager, eller la egne fordommer påvirke arbeidet.

Det var akkurat dette som skjedde da du planla aktivitetene alene. Selv om intensjonen var god, tok du fra beboerne muligheten til å påvirke sin egen hverdag. Du kan gjøre det bedre ved å spørre hva de ønsker, presentere valgmuligheter, la dem være med å planlegge, respektere at noen ikke vil delta, og variere aktivitetene så alles interesser ivaretas. Brukermedvirkning er ikke bare et prinsipp — det er en rettighet. Selv små valg som hva man vil ha til frokost, når man vil stå opp eller hvilke klær man vil ha på, er viktige for opplevelsen av selvbestemmelse og verdighet.

Et nært beslektet problem er paternalisme — å handle «for noens beste» uten å involvere dem. Tenk deg at du bestemmer at en beboer med diabetes ikke skal få dessert, uten å snakke med ham. Det er umyndiggjørende: han har rett til informasjon og medvirkning, og kanskje har han samtykkekompetanse til å ta valget selv. Den profesjonelle veien er å informere om sammenhengen mellom sukker og diabetes, tilby alternativer som sukkerfri dessert, la ham velge selv, dokumentere at informasjon er gitt, og følge opp blodsukkeret. Paternalisme er ikke det samme som omsorg. Omsorg handler om å hjelpe mennesker til å ta gode valg — ikke om å ta valgene for dem.

Samtykkekompetanse, tillitskapende tiltak og tvang

For å forstå når tvang i det hele tatt kan komme på tale, må vi først forstå samtykkekompetanse — evnen til å forstå informasjonen som er relevant for en beslutning om helsehjelp, og å anvende den i en beslutning. Etter pasient- og brukerrettighetsloven paragraf 4-3 kan samtykkekompetansen falle bort helt eller delvis dersom brukeren åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter. Tre prinsipper er viktige: kompetansen skal alltid antas å være til stede til det motsatte er påvist, den vurderes for hver enkelt beslutning — man kan ha kompetanse til noen valg, men ikke andre — og det er legen eller den ansvarlige for helsehjelpen som formelt vurderer den.

Først når samtykkekompetansen mangler, kan tvang komme på tale — tiltak som gjennomføres mot brukerens vilje eller uten gyldig samtykke. Det finnes ulike lovhjemler: pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A for somatisk helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse, helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 for personer med psykisk utviklingshemming, og psykisk helsevernloven. Vilkårene i kapittel 4A er strenge: brukeren må mangle samtykkekompetanse, motsette seg helsehjelpen, tillitskapende tiltak må være forsøkt først, hjelpen må være nødvendig for å unngå vesentlig helseskade, og tiltaket må være forholdsmessig.

La oss se på en beboer med demens som nekter å vaske seg og ikke har dusjet på uker, slik at det er fare for hudinfeksjon. Før du i det hele tatt tenker tvang, prøver du tillitskapende tiltak: kartlegg årsaken — er det redsel for vann, smerter, skam? Tilpass tilnærmingen med ulike tidspunkter, ulike ansatte og ulike metoder som vaskeklut i stedet for dusj. Skap trygghet, bruk kjente elementer som favorittmusikk, og gå gradvis fram fra hendene til ansiktet og videre. Involver gjerne pårørende. Først hvis alt dette er forsøkt uten hell, vurderer lege samtykkekompetansen, det gjøres en tverrfaglig vurdering, det fattes vedtak etter kapittel 4A med minst mulig inngripende tiltak, alt dokumenteres grundig, og pårørende og Statsforvalteren informeres. Tvang er alltid siste utvei.

Oppsummering

Vi startet med den usynlige makten som lå i å planlegge en uke uten å spørre noen. Maktasymmetrien mellom hjelper og bruker er uunngåelig — gjennom definisjons-, kunnskaps-, systemisk og relasjonell makt — men den må brukes ansvarlig. Maktmisbruk kan være åpenlyst eller subtilt og ubevisst, og paternalisme må unngås ved å informere og involvere.

Samtykkekompetanse skal alltid presumeres og vurderes individuelt for hver beslutning. Tvang er alltid siste utvei, krever lovhjemmel som kapittel 4A, og tillitskapende tiltak skal alltid forsøkes først. God yrkesutøvelse handler om å styrke brukerens selvbestemmelse, ikke svekke den.