8.2 Dokumentasjon og rapportering

Beskjeden som aldri kom fram

Tenk deg at du har jobbet en lang dagvakt på sykehjemmet. Du har lagt merke til at en beboer spiste lite og virket slapp. Så går du hjem -- og glemmer å skrive det ned. Neste vakt vet ingenting. Beboeren forverres i løpet av natta, og ingen visste at tegnene var der hele tiden. Dette er grunnen til at god dokumentasjon ikke bare er papirarbeid. Det redder liv.

God dokumentasjon er en forutsetning for en trygg og forsvarlig helsetjeneste. Den sikrer at informasjon om pasienten er tilgjengelig for alle som trenger den, og at helsehjelpen kan evalueres og forbedres. I denne fortellingen skal vi se på dokumentasjonsplikten og lovverket, den elektroniske pasientjournalen, rapportering ved vaktskifte, og hva som faktisk skal dokumenteres -- og hvordan.

Dokumentasjonsplikten er ikke noe noen har funnet på for å plage deg. Den er lovfestet i helsepersonelloven, paragrafene 39 og 40, og innebærer at helsepersonell skal føre journal for den enkelte pasient. Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om helsehjelpen. Formålet er å sikre forsvarlig behandling, gi grunnlag for internkontroll og ivareta pasientens rettigheter.

Journalen og kunsten å skrive det viktige

I dag er journalen som regel digital. Den elektroniske pasientjournalen, forkortet EPJ, er et elektronisk system for dokumentasjon av helsehjelp. Vanlige systemer heter Gerica, Profil, CosDoc og DIPS, og de har erstattet de gamle papirjournalene. Journalen inneholder personopplysninger, diagnoser og helsetilstand, legemiddelliste, tiltaksplaner og vedtak, daglige notater, målinger og observasjoner, og avvik. Et viktig prinsipp: kun de som trenger opplysningene for sin oppgave, har tilgang. Det er ulovlig å lese en journal du ikke har tjenestemessig behov for, all tilgang logges, og brudd på taushetsplikten er straffbart.

Men hva skal du faktisk skrive? Den daglige dokumentasjonen omfatter generell tilstand og funksjonsnivå, observasjoner av fysisk og psykisk helse, utførte tiltak og effekt, legemidler gitt og eventuelle bivirkninger, mat- og væskeinntak, vitale målinger som blodtrykk, puls og temperatur, og endringer i tilstand -- både forverring og bedring.

God dokumentasjon kjennetegnes av at den er objektiv -- du beskriver det du ser, hører og måler. Den er presis, med nøyaktige formuleringer og tall. Den er relevant, tidsnær og bruker faglig språk. La oss sammenligne. «Har hatt en fin dag» sier nesten ingenting. Bedre er: «Deltatt i fellesaktivitet, spist hele lunsjen, virket opplagt.» «Spiste lite» blir til «spiste ca. en fjerdedel av middagsporsjonen, drakk ett glass juice». Og «var urolig» blir til «vandret i korridoren fra klokka 20 til 22, ba om å komme hjem, ble rolig etter samtale og varm drikke». Ser du forskjellen? Den neste vakta kan faktisk bruke det du skrev.

Å overlevere stafettpinnen trygt

Når vakta di er over, skal en annen ta over. Den muntlige rapporten ved vaktskifte supplerer den skriftlige dokumentasjonen, og her gjelder det å få med det viktige uten å drukne i detaljer. Fokuset er på endringer og viktig informasjon.

For å sikre at ingenting glipper, brukes ofte ISBAR-modellen, en strukturert måte å rapportere på. ISBAR står for fem ting. I er Identifikasjon -- hvem rapporterer du om? S er Situasjon -- hva er den aktuelle situasjonen? B er Bakgrunn -- relevant sykehistorie og bakgrunn. A er Aktuell vurdering -- din vurdering av situasjonen. Og R er Råd eller anbefaling -- hva som bør gjøres videre.

La oss se det i praksis. Du skal rapportere om beboeren Astrid på 89 år til kveldsvakten. Du sier: «Astrid Hansen, rom 204 (Identifikasjon). Hun har vært mer forvirret enn vanlig i dag og har hatt feber på 38,5 grader siden klokka 14 (Situasjon). Hun har mild demens og diabetes type 2, og hadde urinveisinfeksjon for to uker siden (Bakgrunn). Jeg mistenker ny urinveisinfeksjon -- urinstiks tatt klokka 15 var positiv (Aktuell vurdering). Prøvesvar er sendt til sykepleier. Fortsett å observere temperatur og væskeinntak, og gi ekstra drikke (Råd).» Slik vet kveldsvakten nøyaktig hva de skal følge med på.

Noen ganger går likevel noe galt -- feil medisin, et fall, en nesten-hendelse. Da skriver du en avviksmelding. Du beskriver hva som skjedde, når, og hvilke tiltak som ble iverksatt. Avviksmeldingen er ikke til for å henge ut noen -- den er et verktøy for forbedring. Leder følger opp og lukker avviket, og hele tjenesten lærer av det.

Oppsummering

Gjennom historien om beskjeden som aldri kom fram, har vi sett hvorfor dokumentasjon er så viktig. Dokumentasjonsplikten er lovfestet i helsepersonelloven og sikrer forsvarlig behandling. Den elektroniske pasientjournalen (EPJ) gir oversikt og tilgjengelighet for relevant helsepersonell, men kun de med tjenestemessig behov har tilgang. God dokumentasjon er objektiv, presis, relevant og tidsnær. Ved vaktskifte gir ISBAR struktur til den muntlige rapporten, og avviksmeldinger er et verktøy for læring og forbedring -- ikke for straff. Det viktigste du tar med deg: det du skriver ned, blir til kunnskap som andre kan handle på. God dokumentasjon kan virkelig redde liv.