4.5 Smerte og smertelindring

Smerten ingen andre kan kjenne

Arne på 72 år er nettopp operert for hoftebrudd. Når du spør hvordan det går, smiler han og sier «det går nok bra». Men du legger merke til at han knapt tør å bevege seg, og at han ser sliten ut. Hva gjør du? Stoler du på smilet, eller graver du litt dypere?

Dette er kjernen i alt smertearbeid: smerte er subjektiv. Den internasjonale definisjonen sier at smerte er en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse knyttet til faktisk eller mulig vevsskade -- og at smerten er akkurat det pasienten sier den er, til stede når pasienten sier den er der. Du kan ikke se en annens smerte på et røntgenbilde eller i en blodprøve. Du må spørre, observere og ta svaret på alvor.

Smerte er en av de vanligste grunnene til at folk søker hjelp, og som helsefagarbeider møter du den daglig. I dette kapittelet skal vi forstå de ulike smertetypene, lære oss å vurdere smerte med verktøy som VAS-skalaen, og bli kjent med både de medikamentelle og de ikke-medikamentelle tiltakene som finnes -- for det er ofte kombinasjonen av dem som hjelper best.

Å forstå og måle smerten

For å lindre smerte må du først forstå hva slags smerte du har med å gjøre. Akutt smerte oppstår plutselig med en klar årsak -- en skade, en operasjon, en infeksjon -- og varer fra sekunder til uker. Den har en beskyttende funksjon, for den varsler om at noe er galt, og den svarer som regel godt på behandling. Kronisk smerte varer derimot mer enn tre til seks måneder, har ofte en uklar årsak, og tærer på søvn, humør og livskvalitet. Den krever gjerne en tverrfaglig tilnærming.

Smerte deles også inn etter hvor den kommer fra. Nociseptiv smerte skyldes at smertereseptorer i vevet aktiveres, som ved brudd, betennelse eller et kirurgisk sår, og kjennes verkende eller stikkende. Nevropatisk smerte skyldes derimot skade eller sykdom i selve nervesystemet, kjennes ofte brennende eller prikkende, og reagerer dårligere på vanlige smertestillende -- diabetisk nevropati og iskias er eksempler. Psykogen smerte har ingen påvisbar fysisk årsak, men er like reell for den som kjenner den, og henger sammen med angst, depresjon eller traumer.

For å måle smerten bruker vi standardiserte verktøy. VAS-skalaen lar pasienten angi smerten på en linje fra 0 til 10, der 0 er ingen smerte og 10 er verst tenkelig smerte. NRS fungerer likt, men pasienten sier bare et tall. En tommelfingerregel er at 1-3 er mild smerte, 4-6 moderat og 7-10 sterk til uutholdelig. Men hva med dem som ikke kan svare? Hos personer med demens bruker vi MOBID-2, et observasjonsverktøy der du tolker smerteadferd under bevegelse -- grimaser, stønning, uro og motstand. Når du kartlegger smerte, ser du på lokalisasjon, intensitet, karakter, tidsmønster, hva som forverrer og hva som lindrer, og hvordan smerten påvirker hverdagen. Tilbake til Arne: da du faktisk spør, sier han VAS 6. Smilet skjulte moderat smerte -- og det er nettopp derfor du alltid bruker et verktøy, ikke utseendet alene.

Å lindre smerten

Når smerten er kartlagt, begynner arbeidet med å lindre den -- og her har du langt flere verktøy enn bare tabletter. Den medikamentelle behandlingen følger ofte WHOs smertetrapp, som har tre trinn. Trinn 1 brukes ved mild smerte og bygger på paracetamol og NSAIDs som ibuprofen. Trinn 2 brukes ved moderat smerte og legger til svake opioider som kodein eller tramadol, gjerne i kombinasjon med trinn 1. Trinn 3 brukes ved sterk smerte og bruker sterke opioider som morfin og oksykodon -- som krever nøye oppfølging fordi de kan gi avhengighet og i verste fall respirasjonsdepresjon. Tanken er at du starter lavt og trapper opp ved behov.

Men medisiner er bare halve historien. De ikke-medikamentelle tiltakene er minst like viktige, og dem kan du som helsefagarbeider bidra mye med. Blant de fysiske tiltakene er varme, som virker muskelavslappende og øker blodgjennomstrømningen, og kulde, som reduserer hevelse og bedøver smertereseptorer ved akutte skader. Massasje løsner muskelspenninger, og TENS, fysioterapi og tilpasset aktivitet hører også hjemme her. De psykologiske tiltakene handler om avledning -- musikk, samtale, en god film -- om avspenning og pusteøvelser, og om en trygg og rolig atmosfære med god informasjon. I tillegg kommer enkel, men virkningsfull tilrettelegging: god leiring, trykkavlastning, mindre støy og et aktivitetsnivå som er tilpasset dagsformen.

Et viktig poeng er at ikke alle kan sette ord på smerten sin. Hos personer med demens, hos spedbarn og hos bevisstløse må du observere smerteadferd: grimaser, stønning, uro, anspente muskler, gråt, motstand ved berøring, nedsatt matlyst og dårlig søvn. Slik var det med Arne. Etter at du rapporterte VAS 6 til sykepleier, fikk han forordnet smertestillende, og du la til god posisjonering med puter, en ispose over operasjonsområdet og et rolig miljø. Da du målte på nytt etter en time, var han nede på VAS 3. Det er denne sløyfen -- vurder, tiltak, evaluer på nytt og dokumentér -- som gjør smertelindring til et fag og ikke en gjetning.

Oppsummering

Vi begynte med Arne som smilte og sa «det går bra», og endte med at han var nede på VAS 3 -- fordi noen tok smerten hans på alvor. Underveis har vi sett at smerte er subjektiv og alltid det pasienten sier den er.

Vi skiller mellom akutt og kronisk smerte, og mellom nociseptiv, nevropatisk og psykogen smerte. VAS- og NRS-skalaen måler intensiteten fra 0 til 10, mens MOBID-2 brukes når pasienten ikke kan svare selv. Behandlingen følger WHOs smertetrapp i tre trinn, men de ikke-medikamentelle tiltakene -- varme, kulde, avledning, god leiring og et rolig miljø -- er like viktige. Gjennom hele arbeidet er det sløyfen vurder, tiltak, evaluer og dokumentér som gjør deg til en trygg hjelper for den som har vondt.