4.4 Sårbehandling og trykksårforebygging

Når huden ryker

Tenk deg at du har vært sengeliggende i en uke etter et lårhalsbrudd. Du ligger mest på ryggen, du orker ikke snu deg selv, og du merker etter hvert en svie nederst på ryggen. Den lille rødheten over halebeinet du knapt la merke til på mandag, kan på fredag ha blitt et åpent sår. Det er dette som gjør sårarbeid så viktig: de alvorligste skadene begynner i det stille.

Huden er kroppens største organ og vår fremste forsvarsmur mot bakterier og skade. Når den ryker, oppstår et sår -- en skade i huden eller underliggende vev. Hos de eldre og sengeliggende brukerne du møter, gror sår ofte sakte, og noen sår oppstår rett og slett fordi kroppen blir liggende for lenge i ro. Som helsefagarbeider er du den som ser huden hver dag, og dermed den som kan oppdage faresignalene først.

I dette kapittelet skal vi se på hvordan et sår faktisk gror, hva som hemmer tilhelingen, og ikke minst hvordan vi forebygger trykksår -- en av de skadene som er aller lettest å unngå, og samtidig aller lettest å overse.

Hvordan et sår gror

For å forstå hvorfor noen sår gror og andre ikke, må du kjenne selve helingsprosessen. Sår deles først inn i to grupper. Akutte sår oppstår plutselig -- kutt, skrubbsår, brannsår -- mens kroniske sår varer over seks uker uten å tilhele. De kroniske sårene, som trykksår, venøse leggsår og diabetiske fotsår, henger ofte sammen med underliggende sykdom og dårlig sirkulasjon, og det er disse du må følge ekstra nøye med på.

Selve tilhelingen skjer i tre overlappende faser. Først kommer inflammasjonsfasen de første dagene: blødningen stanser, sårområdet blir rødt, varmt og hovent, og hvite blodceller renser såret for bakterier og dødt vev. Denne rødheten og hevelsen er altså ikke et faresignal i seg selv, men en normal del av forsvaret. Deretter følger proliferasjonsfasen fra omtrent dag tre til tre uker, der nytt vev -- kalt granulasjonsvev -- dannes, blodkar vokser inn, såret trekker seg sammen og huden begynner å dekke over kantene. Til slutt kommer modningsfasen, som kan vare opptil to år. Arrvevet styrkes og blekner, men det blir aldri helt som før -- arret når maks åtti prosent av hudens opprinnelige styrke.

Når et sår ikke vil gro, er det nesten alltid noe som hemmer prosessen. Dårlig ernæring er en av de viktigste årsakene, for kroppen trenger protein, vitamin C og sink for å bygge nytt vev. Nedsatt sirkulasjon ved diabetes eller åreforkalkning betyr at cellene ikke får nok oksygen og næring. Infeksjon i såret ødelegger vev og tapper kroppens ressurser, og røyking trekker sammen blodkarene og reduserer oksygentilførselen til sårområdet. I tillegg kommer trykk, friksjon og skjærekrefter, høy alder og enkelte medisiner som demper immunforsvaret. Kjenner du disse faktorene, forstår du også hvorfor god ernæring og god sirkulasjon er selve fundamentet i all sårbehandling.

Trykksåret som kan forebygges

Noen sår kommer ikke av en skade utenfra, men av at kroppen blir liggende for lenge mot et underlag. Et trykksår, eller decubitus, er skade i hud og vev som skyldes langvarig trykk, ofte i kombinasjon med friksjon og skjærekrefter. Det oppstår der trykket er størst -- over benfremspring som halebeinet, hælene, hoftene, albuene og ørene. Det dramatiske er at trykksår nesten alltid kan forebygges, og at de derfor regnes som et tegn på sviktende pleie når de først oppstår.

Trykksår klassifiseres i fire grader. Grad 1 er rødhet i intakt hud som ikke blekner ved trykk -- huden kan kjennes varmere eller hardere enn omgivelsene, og dette er det aller første varselet. Grad 2 er delvis hudtap, som en blemme eller et overfladisk sår med rød eller rosa sårbunn. Grad 3 er fullt hudtap ned i underhudsfettet, der såret kan være dypt. Grad 4 er fullt vevstap med skade helt ned til muskel, sener eller bein -- en alvorlig tilstand med stor fare for infeksjon og lang tilheling. Hvilke områder som er utsatt, avhenger av leiet: ved ryggleie er det sakrum, hæler, bakhode og albuer, ved sideleie hofter, knær, ankler og ører, og ved sitting sittebensknutene og halebeinet.

Her kommer et nyttig håndgrep du kan bruke i praksis: fingertrykktesten. Trykker du fingeren mot et rødt område over et benfremspring i noen sekunder, og huden blekner og blir rød igjen, er sirkulasjonen intakt. Blekner den derimot ikke, har du sannsynligvis et grad 1 trykksår foran deg som krever umiddelbar avlastning.

Forebyggingen hviler på fire søyler. Trykkavlastning betyr stillingsendring minst hver andre time for sengeliggende, trykkavlastende madrass, og puter som holder hælene fri -- og for sittende brukere avlastning omtrent hvert kvarter. Hudpleie betyr daglig inspeksjon, å holde huden ren og tørr, barrierekrem ved inkontinens og fuktighetskrem på tørr hud, men aldri massasje av rødmerkede områder, for det forverrer skaden. Ernæring med nok protein, vitamin C, sink og væske gir huden styrke til å stå imot. Og til slutt dokumentasjon: bruk et risikovurderingsverktøy som Braden-skalaen, registrer stillingsendringer i et snuplan, og meld trykksår som avvik. Tenk på Harald på 88 år, sengeliggende etter lårhalsbrudd, undervektig, med diabetes og urininkontinens -- en Braden-score på 12 og høy risiko. Med vekseltrykkmadrass, snuing hver andre time, hælputer, hyppig stell og ernæringstilskudd unngår han trykksår helt under hele oppholdet. Det er forebygging i praksis.

Oppsummering

Vi begynte med det stille faresignalet -- den lille rødheten over halebeinet som kan bli et åpent sår på få dager. Underveis har vi sett at huden er kroppens viktigste forsvarsmur, og at et sår kan være akutt eller kronisk. Sårhelingen går gjennom inflammasjon, proliferasjon og modning, og prosessen hemmes av dårlig ernæring, nedsatt sirkulasjon, infeksjon og røyking.

Trykksår klassifiseres i fire grader, fra rødhet som ikke blekner til skade helt ned i muskel og bein, og oppstår over benfremspring. Med fingertrykktesten avdekker du de tidligste tegnene. Forebyggingen hviler på trykkavlastning, hudpleie, ernæring og dokumentasjon -- akkurat som hos Harald, som slapp trykksår helt fordi pleien var systematisk. Som helsefagarbeider er du den som ser huden hver dag, og dermed den som kan stoppe skaden før den begynner.