3.1 Allmenntilstand og observasjon
Systematisk observasjon av allmenntilstand, vitale tegn og varselsignaler hos pasienter og brukere.
55 min
6 oppgaver
AllmenntilstandVitale tegnObservasjonABCDE
Din fremgang i kapitlet
0 / 6 oppgaver
Observasjon av pasienter
Observasjon er en av de viktigste ferdighetene du lærer som helsefagarbeider. Å oppdage endringer i en pasients tilstand tidlig kan være avgjørende for utfallet. God observasjon krever kunnskap om hva som er normalt, slik at du raskt kan gjenkjenne avvik.
I dette kapittelet skal du lære:
- Hva allmenntilstand betyr og hvordan du vurderer den
- De fem vitale tegnene og normalverdier
- ABCDE-prinsippet for systematisk vurdering
- Hvordan du dokumenterer og rapporterer observasjoner
Allmenntilstand
Allmenntilstand er en helhetsvurdering av pasientens generelle helsetilstand. Den omfatter bevissthetsnivå, hudfarve, ernæringsstatus, respirasjon, smertetegn og psykisk tilstand. Allmenntilstanden beskrives ofte som god, redusert eller dårlig.
Vitale tegn
De vitale tegnene gir objektive mål på kroppens grunnleggende funksjoner. Som helsefagarbeider må du kunne måle og tolke disse verdiene:
1. Puls (hjertefrekvens)
- Normalverdi voksne: 60-100 slag per minutt
- Måles på håndleddet (arteria radialis) eller halsen (arteria carotis)
- Vurder frekvens, rytme og fylde
2. Blodtrykk
- Normalverdi voksne: ca. 120/80 mmHg
- Systolisk trykk: trykket når hjertet trekker seg sammen
- Diastolisk trykk: trykket når hjertet slapper av
- Hypertensjon: vedvarende blodtrykk over 140/90 mmHg
3. Temperatur
- Normalverdi: 36,5-37,5 °C
- Feber: over 38,0 °C
- Hypotermi: under 35,0 °C
- Måles i øret, munnen, armhulen eller rektalt
4. Respirasjon (pustefrekvens)
- Normalverdi voksne: 12-20 pust per minutt
- Vurder frekvens, dybde, rytme og lyder
- Tell uten at pasienten vet det, slik at pustingen er naturlig
5. Oksygenmetning (SpO2)
- Normalverdi: 95-100 %
- Måles med pulsoksymeter på fingeren
- Under 90 % er kritisk lavt
ABCDE-prinsippet
ABCDE-prinsippet er en systematisk tilnærming til vurdering av akutt syke pasienter. Bokstavene står for: A = Airway (luftveier), B = Breathing (respirasjon), C = Circulation (sirkulasjon), D = Disability (bevissthet), E = Exposure (undersøkelse/eksponering). Du vurderer alltid i denne rekkefølgen og løser livstruende problemer før du går videre.
ABCDE i praksis
Når du møter en pasient med endret tilstand, bruker du ABCDE systematisk:
A - Airway (Luftveier)
- Er luftveiene frie?
- Snakker pasienten normalt?
- Er det stridor (hvesende lyd ved innpust)?
B - Breathing (Respirasjon)
- Teller pustefrekvens
- Måler oksygenmetning
- Observerer bruk av hjelpemuskler
- Lytter etter unormale pustelyder
C - Circulation (Sirkulasjon)
- Måler puls og blodtrykk
- Vurderer hudfarge og kapillær refill
- Sjekker om huden er kald og klam
- Spør om brystsmerter
D - Disability (Bevissthet)
- Bruker AVPU-skala: Alert, Voice, Pain, Unresponsive
- Sjekker pupillreaksjon
- Måler blodsukker
E - Exposure (Undersøkelse)
- Måler temperatur
- Ser etter utslett, hevelser eller skader
- Holder pasienten varm
Når du skal rapportere en endring i pasientens tilstand til sykepleier eller lege, bruk ISBAR-strukturen: Identifikasjon (hvem ringer, hvem gjelder det), Situasjon (hva er problemet nå), Bakgrunn (relevant sykehistorie), Aktuell vurdering (hva finner du), Råd (hva trenger du hjelp til). Dette sikrer at viktig informasjon ikke glemmes.
✏️Eksempel: Observasjon av beboer på sykehjem
Du kommer inn til Astrid (82 år) for morgenstellet og legger merke til at hun virker annerledes enn vanlig. Hvordan gjennomfører du en systematisk observasjon?
Allmenntilstand: Astrid virker slapp og svarer sent på tiltale. Hun er blek i ansiktet og har ikke spist frokosten sin.
Vitale tegn:
- Puls: 98 slag/min (noe forhøyet)
- Blodtrykk: 100/60 mmHg (lavere enn hennes vanlige 135/80)
- Temperatur: 38,4 °C (feber)
- Respirasjon: 22 pust/min (noe forhøyet)
- SpO2: 93 % (lavere enn normalt)
ABCDE-vurdering:
- A: Frie luftveier, snakker med lav stemme
- B: Noe rask respirasjon, SpO2 93 %
- C: Rask puls, lavt blodtrykk, blek
- D: Våken, men slapp og sløv
- E: Feber, ingen synlige skader
Handling: Rapporterer til sykepleier med ISBAR. Mistanke om infeksjon.
✏️Eksempel: NEWS2-skåring
Beregn NEWS2-skår for Astrid basert på observasjonene over.
NEWS2 gir poeng for avvik fra normalverdier:
| Parameter | Verdi | Poeng |
|---|---|---|
| Respirasjon | 22/min | 2 |
| SpO2 | 93 % | 2 |
| Systolisk BT | 100 mmHg | 2 |
| Puls | 98/min | 1 |
| Temperatur | 38,4 °C | 1 |
| Bevissthet | Sløv (ny forvirring) | 3 |
Total NEWS2-skår: 11 - Dette er en høy skår som krever umiddelbar vurdering av lege.
En NEWS2-skår på 7 eller mer regnes som kritisk og krever akutt respons.
📝Oppgave 3.1.1
Hva er normalverdien for pustefrekvens hos voksne?
📝Oppgave 3.1.2
Hva står bokstaven C for i ABCDE-prinsippet?
📝Oppgave 3.1.3
Forklar hva vitale tegn er, og beskriv normalverdiene for alle fem parameterne.
📝Oppgave 3.1.4
Du finner en beboer på gulvet på sykehjemmet. Beskriv hvordan du bruker ABCDE-prinsippet for å vurdere situasjonen.
📝Oppgave 3.1.5
Hva betyr det at en pasient har SpO2 på 88 %?
📝Oppgave 3.1.6
Forklar hva ISBAR står for og hvorfor det er viktig å bruke denne strukturen ved rapportering.
Oppsummering
I dette kapittelet har du lært:
- Allmenntilstand er en helhetsvurdering av pasientens generelle helsetilstand
- Vitale tegn omfatter puls, blodtrykk, temperatur, respirasjon og oksygenmetning
- ABCDE-prinsippet gir en systematisk tilnærming til akutt vurdering
- NEWS2 er et skåringssystem for tidlig oppdagelse av forverring
- ISBAR brukes til strukturert rapportering
Nøkkelbegreper
| Begrep | Forklaring |
|---|---|
| Vitale tegn | Puls, blodtrykk, temperatur, respirasjon, SpO2 |
| ABCDE | Systematisk vurdering: Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure |
| NEWS2 | National Early Warning Score for tidlig varsling |
| ISBAR | Strukturert rapporteringsverktøy |